1、结核病的误诊及预防对策,结 核 病 误 诊 的 概 念,延误诊断 ： 出现结核病症状24周后未作出 正确诊断误诊： 原来的诊断被以后的临床证据所推翻而确立新的诊断漏诊： 有活动性结核病而诊断正常，或与其他疾病并存的 活动性结核病未予诊断过诊： 非活动性结核病诊断为活动性结核病,结 核 病 误 诊 的 原 因,患者临床表现不典型医方因素,伴发病或继发感染掩盖了结核病的临床表现 糖尿病、慢性支气管炎、支气管扩张、结缔组织病、尘肺、肿瘤、血液病等临床表现与结核病相混杂而难以辨认,空洞性肺结核一旦有继发感染表现为急性起病、高热、脓痰、空洞内有液平，白细胞增高及抗生素治疗后临床症状改善，痰多次检查结核菌
2、阴性，其因空洞内壁覆盖着炎性分泌物，炎症未被控制时，因稠厚的炎性分泌物覆盖，使结核菌一时不易排出，或因已找到继发感染的病原菌而不再进一步检查，而误诊为肺部感染，是综合性医院常见的误诊原因。,男性，农民，58岁 高热，阵咳，多量脓血痰十天入院,因特殊临床表现而误诊为其他疾病 以血行播散型肺结核为常见：有因明显的肝脾肿大或因周围血象异常而误诊为血液病；有因稽留热伴白细胞偏低、脾肿大而误诊为伤寒；有因发热、食欲减退、恶心、转氨酶升高而误诊为无黄疸性肝炎。有些病人因关节疼痛，结节红斑被误诊为结缔组织病。此外有无反应性结核病，临床表现隐匿，甚至只有尸检时疗得以确诊。,医源性 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的
3、应用, 使机体免疫状态改变，因而使一些隐匿性结核病灶复燃。不恰当应用抗结核作用的药物如氨基糖甙类的链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类的药物以及含有-内酰胺酶抑制的青霉素族药物如安灭菌，也使临床表现不典型。,流行病学的变迁使临床表现不典型 边远地区少数民族或农村居民进入城市日益频繁，许多成人可患原发型肺结核，与以往教科书记载原发综合征主要见于儿童的慨念有所改变。同样，过去的概念认为血行播散型肺结核接踵于原发感染，多见于儿童，而今发病年龄移向老年，其临床表现隐匿而极不典型，不同于儿童。从另一方面，对老年患者过多的强调肿瘤的可能性而忽视了结核病。,强化抗结核治疗过程中病灶暂时恶化 因强化抗结核
4、治疗而暂时“恶化”，不符合治疗的发展规律而误诊者国内已有诸多报道。如治疗期间球形病灶增大，出现胸膜炎、纵隔及肺门淋巴结增大，与肿瘤的倍增时间吻合而疑为肿瘤或肿瘤转移，对原来正确的诊断产生疑问。这种强化抗结核治疗过程中病灶暂时恶化，多数学者称之为类Herxhei-ner反应。,女性，38岁，SLE并间质性肺炎,变态反应引发的结核病症候群 由于结核菌体成分复杂，机体被感染后尚可出现 III 型(血管炎)及 IV 型(迟发型)变态反应，有一组结核病症候群可出现类似白塞病，系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、类风湿、强直性脊柱炎等多种表现，它们可出现在结核病之前或之后，或与结核病共存，而造成临床上做出
5、错误的诊断。,X线表现不典型 我国目前诊断肺结核除痰查结核菌外，x线检查也是重要诊断依据，尤其是痰菌阴性者，X线诊断更显得是必不可少的步骤，但是x线表现不典型也是误诊、漏诊、过诊和延误诊断的最主要的原因。,部位不典型 病变位于单侧或双侧肺下野、中叶、舌叶、上叶前段、以及整个肺上叶连及下叶尖段而认为跨肺叶分布，因胸片不典型而误诊。,X 线 表 现 不 典 型,X 线 表 现 不 典 型,形态不典型或酷似其他疾病 除慢性纤维空型肺结核外，其他肺结核类型均可发生误诊，以浸润型肺结核和血行播散型肺结核最为常见。在浸润型肺结核中可有八种不同的表现形式(影像)，在密度、形态、边缘、内部结构、与周围组织关系
6、的判断上造成失误。如密度高低均匀与否、是否有分叶或毛刺、有无卫星灶、偏心溶解与空泡征及空洞、引流支气管与血管的辨别、空洞中液平甚至在大小上，难以定夺，因而在肺结核、肺癌、肺脓肿之间游疑不定，作出错误的诊断。,X 线 表 现 不 典 型,男性，26岁 低热，阵咳2周入院,X 线 表 现 不 典 型,男，42岁 阵咳，少量痰血10天,X 线 表 现 不 典 型,男性，52岁体检发现肺部结节,女性，65岁 阵咳，右胸痛三周入院,X 线 表 现 不 典 型,形态不典型或酷似其他疾病 在粟粒型肺结核的误诊中最为突出的是早期x线未发现异常，而放弃了对结核病的诊断。另一个原因是摄胸片时电压低，穿透力弱使影像
7、模糊，或高电压、穿透力强，使微小病灶消失。在影像上表现肺部网织样改变，不同于血行播散型肺结核常见的肺泡内粟粒样微结节改变，被解释为间质性炎症和淋巴浸润，或解释为细支气管肺泡癌。,实验室误诊 在误诊的病例中有些是实验室检查支持其他疾病。最常见的是周围血液改变而误诊为血液系统疾病。如结核中毒性类白血病反应，血象异常为主要表现，误诊为白血病、血液病。结核性骨髓抑制表现为白细胞减少，贫血误诊为再生障碍性贫血。有因胸水或痰多项查到“可疑癌细胞”或“癌细胞”而最终误诊为癌症的结核病例致使诊断延迟。,男性，23岁，农民 发热，消瘦半月余全血细胞减少,结 核 病 误 诊 的 原 因,患者临床表现不典型医方因素
8、,对结核病认识不足 在综合医院医生中，常忽视结核病仍是我国目前的常见病，询问病史不详细，忽视结核病史和结核病接触史，未及时拍胸片而误诊。有报道17例尸检证实为肺结核，但生前无结核病史记载，2例合并肺外结核多次住院未拍一次X线胸片。有些门诊病人复查时，接诊医生沿用上次诊断，既使提示肺结核，也未再作进一步检查，致使正确诊断一再受到延误，直到疾病发展到很严重阶段，临床表现非常明显时才作出诊断，给病人带来很大损失。,临床思维局限，综合分析不全面 临床医学的分科越来越细，这对从事各专业的医生的经验积累、专业理论和技术水平的提高是十分有利的，但也不可避免地带来一些弊病，如知识面狭窄、缺乏整体观念，存在着片
9、面性，缺乏相关疾病的知识，在诊断中容易出现漏诊和误诊。有时诊断了某种疾病(如糖尿病、肛门脓肿、结缔组织病)而忽视了肺部检查，致使并存的肺结核漏诊。,产后发热，有时被简单地认为是产褥热，没有想到结核病恶化或血行播散。比如白血病也偶尔有肺粟粒样浸润，当有典型血象反应，不注意分析，就可能作出相反的诊断。有时一个病人同时患有两种以上的疾病，这种情况在临床上是比较常见的，此时医生的注意力如果为某种突出的征象所吸引，过分强调用一种疾病解释所有现象而误诊。,过分相信X线报告 X线检查是重要的诊断手段之一。但如不养成亲自阅片的习惯或不会分析各种影像所见，过分依赖影像医生的报告作出诊断，往往会得出错误的结论。即
10、使有经验的影像学医生也仅仅是根据影像学所见作出判断，有时与临床实际还有一定的距离，x线表现与临床经过体征不符时，会作出错误诊断。比如患者刺激性阵发性干咳、x线检查可能未见异常，而临床可结合查痰找抗酸杆菌或痰脱落细胞学检查，得出相应的诊断。,有时放射科医生只凭一次X线检查进行诊断，而没有病人以往检查结果，缺乏对比观察，看不出病变演变过程，作出错误的结论。又如放射科医生报告肺内占位病变，在临床上不一定就认定是肺癌，而是需要根据多方面资料全面分析，才能做出正确诊断。,过分强调肿瘤 随着肿瘤的发病率的上升和临床分科局限，经常遇到从事肺癌诊治的临床医生的诊断视野仅局限在相对狭窄的空间。形成思维狭窄，思维
11、的局限性容易在诊断上先人为主的惯性思想，首先想到的是肺癌，并按此进行检查、分析。把球形病灶认定是肺癌；把空洞认定是癌性空洞；把结核卫星灶认定是肺癌的转移；把结核性的胸膜粘连认定是癌性胸膜皱折，结果忽视了肺结核诊断，造成诊断延误。,痰结核菌检查给临床医生带来的困惑 “诊断肺结核时，痰菌检查比x线检查要重要”这句话是从事结核病流行病学的一个重要论断，已经列入到考试的试题中，但让一名综合医院的医生或年资浅的结核病科医生正确回答这个问题有一定困难。有人主张肺内阴影而不排菌只能称为“可疑肺结核”。在临床实践中远较这两个问题复杂的多，痰抗酸杆菌阳性也并非是肺结核诊断的必备标准。,痰抗酸杆菌阳性，可以是假阳
12、性，尤其是荧光染色假阳性率问题；可以是非典型抗酸菌；也可以是另一种“假”阳性，即肺癌在原已治疗的肺结核病灶基础上或是纤维钙化灶上发病，结核病灶活动坏死后排出而呈阳性结果(并非肺癌合并结核)。反之痰菌检查阴性也并不能排除肺结核的诊断。,据一组北京城区新发现的肺结核病中，痰菌阴性病例占34以上。这些病人经过1年的治疗观察，约有23吸收好转，为活动性肺结核。统计国内4家专科肺结核病院不同年代结核菌阳性的肺结核占222(荧光染色为295)，菌阴性肺结核约占70以上，而这些菌阴性肺结核中的部分病例常是延误诊断和错误诊断的主要原因之一。查痰次数不够或是操作不认真，也常是“痰菌阴性”报告的一个重要原因,使用
13、过有效抗结核药物治疗可使初治涂阳病人痰菌迅速转阴。肺结核继发真菌感染时，痰结核菌也可阴性，主要是真菌内毒素影响结核菌生长。痰菌阴性也有其时效性，如粟粒型肺结核的早期结核菌在肺间质时痰菌可以是阴性，随着病情的进展，结核菌进入到肺实质，如在此时连续查痰方可获得阳性结果。痰菌阴性与阳性是相对的，关键的问题是我们要认真的查痰，要全面的分析结果。从临床角度上看，临床表现、体格检查、x线检查、痰结核菌及必要的辅助检查都是重要的。,减少或避免结核病误诊的措施,推行结核病的再教育制度 在统计资料中显示，几乎95的肺结核首诊于综合医院的普通内科90% 以上的肺外结核靠综合医院发现与治疗，综合医院与结核病例发现上
14、发挥着越来越大的作用。因此，对所有的医务人员进行结核病的继续育提高全体医务人员对结核病的警惕性和诊治水平，是防止结核病误诊漏诊的关键。,拓宽专科医生的知识面 需要加强各专业学科的交流协作，通过转诊追踪、专家会诊、集体读片等多种形式提高诊治水平，搞好相关学科的研究，减少或避免误诊漏诊。充分利用现有的检查手段，提高诊断水平 详细无偏见的搜集病例资料，按诊断程序进行各项检查综合评价有关指标，90左右的结核病人可望在24周得出合乎逻辑的结论。,对于肺结核的诊断应强调“凡有发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状超过2周以上者应进行x线检查，并列为医院门诊常规的内容，x线检查异常阴影者，无论是典型、不典型的结
15、核表现，均应进行连续3次痰结核菌检查”。对可疑血播型肺结核病例应连续定期复查胸片，对结核瘤或团块状阴影，应断层摄影、胸部cT、胸片三者俱全以备鉴别诊断,鉴于误诊的多为不典型病例诊断往往比较困难，需要辅助的检查手段如纤维支气管镜、淋巴结活检、肺穿刺等以协助明确诊断。对肺外结核应提高警惕，提高对肺外结核临床表现规律的认识，加强对肺外结核诊断措施的研究诊断中要求尽可能运用多种检查，在病理检查中注意抗酸染色查找结核杆菌。,重视和强调临床基本功 以病史采集、病历书写、体格检查、床边观察、综合分析和常规检验为主要内容的临床基本功是保障医疗质量不可缺少的手段。许多误诊、漏诊事例和医疗缺陷常由于询问病史简单，
16、观察病情粗疏有关。基本功运用渐趋懈怠，对仪器诊断的依赖性与日俱增，使临床医生主观能动性受到削弱。,一位著名呼吸内科专家认为：一名肺科医生最主要的基本功体现在阅读x线胸片水平上。如果过于依赖放射科报告，离开报告自己就没有主见，那就算不上一个合格的肺科医师。当然作为临床医师读片时必须结合临床，否则读片水平再高，也难免发生误诊。所以运用好临床基本功不断总结经验加强责任心是减少和避免误诊的一个必要措施。,对某些项目的检查需要进行评价 例如：旧结核菌素试验(OT、PPD试验)，一般认为结核病患者为结素阳性或强阳性。阴性反应一般可以除外结核病。但在临床实践中也有不同的情况出现，如小细胞肺癌有部分出现结素试
17、验强阳性。有少数恶性淋巴瘤患者结素试验呈强阳性局部坏死；还有粟粒型肺结核，结核性胸膜炎患者中早期结素反应阴性。,除了结核病外还有一些疾病结素反应呈阳性反应。另些疾病中合并有结核病时结素呈阴性反应，这些不仅给综合医院的临床医生增加疑惑，就是对从事结核病临床工作的医生也带来不解，结素试验能作为诊断或除外结核病的根据吗?在北京郊区曾出现学生补种卡介苗后结素试验出现阳性结核防治机构坚持认为要用抗痨药物预防治疗。据此我们对结素的诊断价值应做出恰当的结论，防止因此而造成的误诊。,对高危患病人群 应定期检查鉴别以防止延误诊断，如糖尿病、胃切除者、长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂者、肾透析患者等。,男性，40岁，个体户 , 发热一月,男性，72岁，退休工人, 畏寒，发烧，消瘦一月余，有煤尘接触史,男性，68岁 下腹痛，腹泻三月余，发热，阵咳一周入院,谢谢！,
