1、特殊房室旁道的射频消融,上海市胸科医院心内科刘 旭,关于旁道位置的定义,右侧游离壁 右前侧壁（RAL）：9：3012：30 正右侧壁（RL）：8：309：30 右后侧壁（RPL)：6：008：30间隔部 前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位 右侧希氏束旁（RPH） 左侧希氏束旁（LPH） 中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下 右中间隔（RMS) 左中间隔（LMS) 心中静脉（MCV) 后间隔 右后间隔（RPS）：三尖瓣环6点冠状窦口上缘以下 左后间隔（LPS）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内左游离壁 正前壁（LA）：二尖瓣环正上方 正前侧壁（LAL）：正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方 正左侧壁（L
2、L)：二尖瓣环正侧壁 左后侧壁（LPL）：左后间隔与正左侧壁之间,几类特殊旁道,希氏束旁旁道中间隔旁道慢传导旁道Mahaim纤维其它：如心外膜旁道,希氏束旁旁道,指旁道的有效靶点可记录到希氏束电位，包括左侧和右侧，通常也包括消融距离希氏束导管5mm以内的右前间隔旁道特殊性：心房逆行激动顺序接近向心性，与正常传导途径混淆，机械损伤易导致一过性旁道传导阻滞，消融易导致房室传导阻滞并发症心动过速放电消融，窦律下消融，心室起搏下（小于5秒）放电只起辅助和验证作用,病例1：林，男，36岁，右侧希氏束旁显性旁道,体表心电图,消融靶点图,AV AV,放电后预激波消失,消融成功后靶点图,A H V A H V
3、,消融成功后靶点图可见极小H波,X线影像学,RAO30 LAO45,ABL,HIS,病例2：李，女，21岁，左侧希氏束旁隐匿性旁道,大头导管在左侧希氏束旁机械刺激终止AVRT,大头导管终止心动过速处记录为小A大V图形，并有希氏束电位,A H V A H V A H V,心室S1S1起搏标测,AAA,A,最早逆行心房激动点位于左侧希氏束旁,消融后心室S1S1/S1S2检查,S1VA,S1VA S1VA S2 V A,X线影像学,大头导管头端位于左希氏束旁,中间隔旁道,包括右和左中间隔旁道，左中间隔旁道少见，易被漏诊，成为左侧旁道消融失败的主要原因之一诊断线索：1 右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆
4、行心房激动时间差别小 2 左侧中间隔部位逆行心房激动最早，3 在左中间隔部位反复机械损伤阻断旁道,病例1：王，男，14岁，左中间隔隐匿性旁道,静息心内电图,心动过速发作,心室起搏,右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小,右侧希氏束旁、左后间隔、左前壁逆行心房激动时间差别小,消融成功后心室起搏室房分离,V VA V A V VA V A V VA,影像学特征,RAO30 LAO45 ,病例2：胡，女，46岁，左中间隔隐匿性旁道,心动过速发作时心内电图,静息心内电图,X线影像学,ROAO30 LAO45 ,慢传导旁道,具有慢传导特性的隐匿性旁道，后间隔部位慢传导旁路参与的AVRT 称
5、为PJRT，此外可分布于瓣环的任何位置电生理特点：旁道只有较慢的逆传，且逆传有递减性需鉴别：快慢型AVNRT 间隔部位房速标测与消融：以最早逆传心房激动点为靶点，成功标准：旁道传导证据消失,病例1：患者，男，20岁，右后间隔慢旁道,心动过速体表心电图 R-PP-R,心动过速时心内电图,A,A,A,A,靶点图,V A,AAA,旁道阻断,消融后心室S1S1刺激示室房分离,病例2：吴，女，46岁，左侧壁慢旁道,心动过速时心内记录显示VA距离较远，逆行A波以冠状窦中远端最早，HR=168次分,V A V A V A V A,V A V A V A V A,“慢旁道型”向“快旁道型”转变,V A V A
6、 VA V A,心内记录显示VA距离拉近，逆行A波仍以冠状窦中远端最早，HR=134次分旁道性质不稳定？,心室S1S1起搏拖带,V1导联QRS波逐步呈融合波冠状窦A波激动顺序不变,心动过速放电终止记录,VA V A V A V A V,可见V-A逐渐延长，直至A波逆传阻断,RF on,房束纤维,Mahaim纤维,结室纤维,静息体表心电图,心动过速体表心电图,心房超速起搏显示预激,心房S1S1刺激,窦律下H-V间期56ms 起搏下H-V间期-11ms,机械损伤阻断Mahaim纤维,ABL机械刺激三尖瓣环8点时心房S1S1起搏预激波消失,消融成功后记录,X线影像学,左侧Mahaim纤维,一般Mah
7、aim纤维位于右侧本例Mahaim性质纤维位于左侧游离壁迄今未见国内类似报道！,静息心电图,窦律下未见预激表现,心动过速发作体表心电图,宽QRS波心动过速,心内电生理检查（心室S1S1),心内电生理检查（心室S1S2),心房颤动时体表ECG,心内电生理检查（心房S1S2),心动过速时的心内电图,心动过速时静注ATP20mg后,心动过速大头导管标测电图,心动过速放电时的心内电图,心内电生理检查（心房S1S2）,X线影像学,RAO30 LAO45,心外膜旁道,包括左和右侧心外膜旁道左侧心外膜旁道与冠状窦、心中静脉、憩室、左室分支静脉有关右侧心外膜旁道在三尖瓣水平远离心内膜，在旁道心房侧入口与心内膜距离短，心房侧心内膜消融易成功,体表心电图,心动过速心内电图,放电心动过速终止,影 像 学,ABL位于心中静脉,ABL位于心中静脉,RAO30 LAO45,特殊情况下旁道消融,合并房颤持续发作,心动过速体表ECG,心动过速心内电图,房颤持续发作及靶点图,以长R-R间期V波最提前处为靶点,放电后预激波消失（房颤仍持续）,特殊情况下旁道消融,合并房扑持续发作,心动过速体表ECG,心动过速心内电图,靶点图,以V波最提前处为靶点,放电时旁道前传消失（仍为房扑）,谢谢！,
