1、无创通气的应用,概念,广义:无创通气(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。狭义:无创正压通气(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。,无创通气的禁忌症,适应症,轻度呼吸衰竭呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲劳 但未达到衰竭的标准 慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,患者的选择,有自发性呼吸有足够的意识
2、来维持气道通畅有清除气道分泌物的能力可以较好的配合治疗能够较好的保持面罩的密闭性血液动力学较稳定,使用程序： 管路、面罩连接正确，呼吸机自检通过 评估患者的适应症、禁忌症 讲解使用呼吸机的重要性及配合方法 体位：半卧位 佩戴面罩：先适应面罩,二、连接方式的选择,有通气口的口鼻面罩示意图：,Non-vented Mask（无通气口面罩）没有通气口的面罩一般用在双管道呼吸机上，如果要用在单管道呼吸机并且单管道上没有呼气孔，这种面罩必需要要加用呼气阀，不管是鼻罩还是口鼻面罩。,优缺点,保留加温、湿化和免疫功能避免有创通气并发症避免口鼻粘膜、声带的损伤减少或避免VAP的发生保持说话、咳嗽、进食能力减少
3、镇静剂的应用痛苦小，易接受，易撤机可间断使用、家庭使用和长期使用减少ICU费用及住院费用,吸气相压力较低不易密闭易漏气死腔增大，重复呼吸局部压伤：颜面、眼睛胃肠胀气咽部发干胃内容物吸入不便于气道分泌物引流加温、加湿、FiO2调节不充分,病人教育,上机前对病人的教育，对能否成功实施的关键.讲明治疗的目的连接和拆除的方法指导病人有规律地放松呼吸消除恐惧心理有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。,面罩不适是不耐受的主要原因,解决方法： （1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气 并不会导致气道压力的下降； （2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜； （3）用护垫可阻挡漏气及
4、减轻对皮肤和眼部的刺激； （4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管， 用胶带密封胃管与面罩的交界处。,三、通气模式的选择,单纯低氧睡眠呼吸暂停/低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神经肌肉疾病,持续气道正压CPAP,双水平气道正压BiPAP S/T模式,S(spont):自主呼吸模式自主呼吸稳定的患者完全由患者触发每次自主呼吸都触发IPAP和EPAP压力支持 T(time):强制模式给呼吸机设定一个呼吸频率，呼吸周期完全由呼吸机决定S/T：自主/时间模式自主呼吸稳定但可能有呼吸暂停的患者在有自主呼吸时以S模式为主在设定的时间内无自主呼吸时则强行通气T,模式CP
5、AP(continuous positive airway pressure) 持续气道正压,特点：只提供恒定的压力IPAP=EPAPCPAP需设定的值 1.cpap: 420cmH2O适用于：阻塞性睡眠呼吸暂停的病人 自主呼吸稳定的轻症患者,通气参数的设定,吸气相气道内正压(IPAP)：帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功；呼气相气道内正压(EPAP) ：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。支持压力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人的潮气量亦越大。,参数设置的几个问题,1)
6、. 病患呼吸快，潮气量低 - 在调整鼻罩或口鼻面罩漏气之后，增加 IPAP；2). CO2 潴流 - PS（压力支持）有助于CO2的排除，增加PS（PS=IPAP-EPAP）会增加分钟通气量，有利于减少PaCO2；提问：如果现在呼吸机的设置是：IPAP=12， EPAP=5 你会选择哪一组参数设置可以排出更多的CO215/8 12/5 15/53). 病患出现人机不谐调 - 调节压力上升时间（Rise Time)。呼吸急促，压力上升时间要短，0.05，0.1，0.2秒 ，不要把所有病患所需要的压力上升时间都设为0.4秒；4). CO2 出现重复呼吸（CO2 Rebreathing）- 增加EP
7、AP会在病患呼气时增加排除CO2的流量；5). 不易触发呼吸机 - 增加EPAP，有助于克服内原性PEEP对呼吸机触发的影响；,常见并发症及处理方法,恐惧、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力， 少说话，置胃管胃肠减压误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水， 湿化液排痰障碍：鼓励排痰，摘取面罩的方法,除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：适应证掌握不合适：由于基础疾病严重或某 些特殊的基础疾病（如大气通阻塞等），
8、NIPPV的成功率低。 2、通气模式和参数设定不合理：潮气量、通气 压力过低，将无法达到理想的辅助通气效果。,患者不耐受：使得治疗时间过短或辅助通气不足，造成治疗失败。面罩和管道的重复呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重复呼吸，影响CO2的排出，使治疗失败。可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸可提高疗效。,气道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠时上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞，均可增加气通阻力，影响通气效果。经常鼓励咳嗽，排痰和处理鼻塞。漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。,雾化的问题,通过雾化把支气管扩张剂一类的药送入病患的呼吸道中可以减少气道阻力和
9、内源性PEEP，有助于减少病患的呼吸作功。在使用双管呼吸机管道时，通常我们会把雾化器放在吸气管道一侧，但是像BiPAP Vision 这样的单管呼吸机管道，究竟把雾化器放在哪一个位置才能使雾化达到最好的效果？一种方法是把雾化器放在面罩与管道的呼气孔（exhalation port)之间, 也就是最靠近病患；另一种方法是把雾化器放在呼吸机出口与管道之间，也就是最靠近呼吸机,图一,图示中气体的颜色由深到浅是表示雾化剂被管道内的气体稀释后的程度。通过两种方法的比较你可以看出图示一所显示的方法可以相对减少雾化剂的漏出，可以提供更有效的雾化治疗。图示二：,无创改有创的标准,虽然在临床上使用无创通气有诸多
10、的好处，但是无创的功能在一定的条件下仍然不能代替有创。所以在使用无创的过程中我们要注意密切的监测病患的生命体征，动脉血气，呼吸状况，血流动力学，意识有无变化.，及时评估病患使用无创通气的忍受程度及治疗效果必免延误有创通气的实施。无创改为有创的标准：1). 动脉血气中的PH，PaCO2出现恶化2). 呼吸急促(tachypnea)-每分钟呼吸超过30次以上3). 呼吸困难，呼吸作功明显增加4). 血流动力学不稳定5). 在氧浓度100%的情况下SpO2仍然小于90%6). 神经意识减退，出现反应迟钝，昏睡等症状7). 无法清除痰液，保持气道畅通8). 病患无法忍受无创通气的连接方式（口罩或口鼻面罩）,thank you!,
