1、1跖趾关节移植，掌指关节再造的护理,外七科 庄丽霞,查房目的,1、掌握跖趾关节置换掌指关节术的围手术期的护理 A、术前供受区皮肤的准备 B、术后食指的血运情况观察 C、术后三抗治疗的护理观察要点 D、功能锻炼的指导 2、通过此机会，与大家一起学习，并接受各位老师指导！,一:病史汇报二:床边查体 测量生命体征 专科体查,护理查房,主要护理问题,1 有受伤的危险-与感觉未修复有关;2 疼痛-与手术创伤有关;3 生活自理能力缺陷-与术后卧床有关;4 有发生废用综合征的危险-与修复功能下降有关;5 焦虑-担心预后,手指功能减退有关；6 知识缺乏-缺乏功能锻炼方法。7 皮肤完整性受损-与术后卧床及肌注罂
2、粟碱有关;8有发生出血倾向的危险-与术后使用抗凝药物有关9有烫伤的危险-与术后一周持续使用烤灯有关,10有发生血管危象的危险-与局部受压,血管痉挛血栓有关,术前护理,一、心理护理二、戒烟的重要性1、尼古丁物质能引起血管痉挛。 2、损害血管内皮细胞，使血小板粘附聚集 而形成血栓。三、不能饮用含咖啡因的饮料：咖啡、茶水、可乐 四、卧床休息的重要性 指导床上活动的方法和活动的重要性，训练床上排便。 五、保持室温恒定的重要性,六、供区皮肤准备,1、术前检查供区皮肤有无炎症，足癣和瘢痕， 供趾有无畸形。 如有足癣、湿疹患者，可外涂达克宁霜、炉甘石洗剂等对症处理，控制后方进行手术。2、术前 周指导患者每日
3、早晚用40度温水泡洗供足2030分钟， 特别是趾甲、甲缝等处的污垢要彻底洗净。3、如有瘢痕，注意洗净瘢痕表面凹凸不平之处。备皮时要注意不要刮破。凹凸不平处的毛发可用小剪刀剪去。,七、血管准备,1、应注意每次20-30分钟。 鼓励患者做登楼、跑步、跳跃动作， 使足部血管充分扩张， 改善皮肤及血管条件 。2、注意供足的足背动脉及大隐静脉、小隐静脉的通畅充盈情况。避免进行血管穿刺、输液等操作， 以防损伤血管。3、术前 进行血管充盈训练： 将血压计袖套系在供足的肢体上， 将压力增加到阻断静脉回流， 能触及动脉搏动， 固定 ，3- 次， 使静脉充盈、柔软、扩张。4、术前 3 使用 超声多普勒测听供足动脉
4、情况， 以准确了解足背动脉、第 趾背动脉的类型及动脉走行区域血管蒂走向。,八、术前备物,物品准备：患者回室前，即应准备好室温计、烤灯、灯罩、皮温计、手枕、无菌卫生垫、温馨提示牌（绝对卧床休息，防烫伤）等。,术后一般护理,1.监测生命体征2.环境：室温控制在24-26度之间，（空调调节25度以上）为了保持局部温度可用40W烤灯照射，灯距为40-60CM，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤，湿度50-60，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。3.体位：术后需绝对卧床7-10天，患肢放置在自制的垫枕上抬高30度，如动脉供血良好，静脉回流不畅，肢体较肿胀，可适当患肢，有助
5、于静脉回流；如动脉供血稍差，可将患肢略低于心脏水平放置以利于动脉血的灌流。,4、疼痛护理,疼痛可导致血管顽固性痉挛，因此，术后常规留置镇痛泵3-5天，保持镇痛管道固定、通畅，注意夜间疼痛观察和及时护理干预，保证睡眠质量,5、卧床病人的护理：,生活护理 皮肤护理 排便的护理 预防卧床病人的并发症发生,6、血运观察护理,建立血运观察单,术后常规第一天Q1H,第二天Q2H,第三天Q4H记录,以后无特殊的每班记录一次.注意,不要直接用手去触摸患指,可用棉签或带手套,感觉皮温时间不能少于10秒.避免发生血管危象的外在因素,如敷料包扎过紧,疼痛,肢体受压迫,情绪紧张,寒冷刺激,有烟环境等，换药后注意血管危
6、象的发生。,1）皮肤温度。反应局部血液循环的情况，再造关节指体的皮肤温度应3335，与健侧相比温差在2以内，手术结束时皮温一般较低，通常在3小时内恢复。护士每次测量皮温时要注意在同一部位，可用圆珠笔标出，以便定位观察。如再造关节指体与健侧皮温突然相差3以上时，大多是由于动脉栓塞所造成，应立即手术检查。如再造关节指体与健侧组织皮温相差逐渐增大，一般24-48小时后皮温相差达3，多是静脉栓塞的表现。2）皮肤颜色：再造关节指体的皮肤颜色应红润，或与健侧皮肤颜色相一致。护士要注意排除光线明暗、皮肤色素的影响。如皮色变淡或苍白，说明动脉栓塞。皮肤出现散在性瘀点，大多是静脉部分栓塞或早期栓塞的表现。随栓塞
7、程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个再植组织表面，提示栓塞已近完全。静脉完全栓塞时，皮肤颜色逐渐由暗红红紫紫红紫黑。当动静脉同时栓塞时，再植组织皮肤呈灰色，最后变为紫黑色。,）肿胀：一般再造关节指体均有轻微肿胀，可于术后8-9天好转。当血管痉挛，动脉供血不足时，组织可出现干瘪，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显，当动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。4）毛细血管充盈反应。在指压皮肤后，皮肤毛细血管迅速充盈，在1-2秒钟内恢复。当动脉栓塞时返流消失，静脉栓塞时返流早期增快，后期消失。而不论动脉痉挛或静脉痉挛，指体毛细血管充盈反应均不会消失，故毛细血管充盈反应是临床鉴别栓塞或痉挛最重
8、要的指标。,血管危象的高发时段,夜间和凌晨是血管危象的高发时段，发生在0：005： 00，主要原因：1 夜间患者进入深睡眠状态，基础代谢率低，血流慢。2 凌晨室温下降易导致动脉痉挛。3 夜间迷走神经张力高，使小血管处于收缩状态。4 机体疲劳，夜间熟睡后，体位不易控制，易压迫肢体造成血液回流缓慢或使血管受牵拉出现反射性痉挛。因此，要加强夜间巡视，及时纠正不正确体位，检查烤灯情况，有效杜绝夜间血管危象的发生,7、术后供足护理,术后予专科软枕抬高供足 肢体作向心性按摩， 即护理人员用手指指腹自患者的足趾尖开始向足背、足底方向按摩， 用力宜适度， 循序渐进， 次， 次。并指导患者进行下肢肌肉的等长收缩
9、练习， 各关节主、被动活动， 配合理疗， 使用活血化淤药， 术后 肿胀逐渐减退， 术后 周肿胀消失。 后可进行床上活动， 4 W后下地慢行 。,术后供足血运的观察,供足血液循环障碍： 敷料包扎的松紧直接影响远端血运， 疼痛、躁动、寒冷也可引起血管危象 ，术后 内观察供区各足趾端色泽、温度、肿胀、毛细血管反应情况 次 ， 后观察 次 。注意保暖，并遵医嘱使用止痛、抗凝、扩血管药物治疗。避免供足肢体扭曲受压， 以免血管受累， 加重血液循环障碍。,术后供足怕冷，不耐寒，足趾麻木：这与动脉及神经分支结扎或切除过多有关。因此，术中应尽量保留足背动脉的袥内，外侧分支，个足趾小神经分支。一般术后4-6个月症
10、状可自行缓解。指导患者注意供足保暖，冬天穿棉袜，防烫伤，冻伤。行走功能障碍：供区皮肤未完全愈合时，患者行走受影响，但经过功能锻炼，一般在1-2个月能基本恢复。认为与足弓的破坏有关，给予心里疏导，足部按摩，温水浸泡及理疗等，建议穿有足弓软底鞋，弹力袜等保守治疗，症状可等到缓解。,8、“三抗”治疗药物的观察要点,抗生素的使用：观察抗生素的使用效果及不良反应，监测患者术后的体温。抗血管痉挛：肌注婴粟碱要经常交替更换部位,按压时间要长,避免皮下淤紫,注射部位可湿热敷.抗凝、扩血管药物：观察出血倾向，皮肤瘙痒症状。肝素的使用,临床出血倾向的观察： 有无鼻出血，牙龈出血，伤口渗血，皮下出血，消化道出血，严
11、重的会有颅内出血的表现,预防出血的护理措施,A.嘱患者不要用牙签剔牙 ，使用软毛牙刷刷牙，必要时协助口腔护理BID。B.不用剃须刀片刮胡须。C.防跌倒，防碰撞。D.避免进食煎炸的食物，保持大便通畅。E.严格控制肝素的滴数，一般，每分钟不超过8-15滴。,使用低分子右旋糖酐时出现副作用,持续腹痛、腹胀：对症处理，针对性应用654-2肌内注射。热敷或腹部按摩，同时进食易消化、少油脂的流质、半流质饮食1-2天。皮肤瘙痒：保持皮肤清洁，可用炉甘石洗剂涂抹，瞩不用热水擦拭、不抓挠。及时更换内衣和被褥。,9、功能锻炼,1 被动运动：术后当天麻醉消失后，开始对制动肢体给予向心性被动按摩。每天至少3组，每组1
12、0-15分钟，以缓解肢体因制动导致的肌肉酸痛等不适。2 肌肉舒缩运动：术后第一天开始，前臂肌肉静态舒缩运动，每天3组，每组10-15分钟，以患者不觉疲劳为度，肌肉舒、缩时间各为10S。,3 、锻炼时间过早有可能对吻合血管、肌腱产生影响，时间过晚则可能出现肌腱、关节囊粘连影响屈伸功能。（1）术后3周开始进行再造掌指关节被动屈、伸活动锻炼：主要由患者用自己的健手帮助新建手指屈、伸各关节。此手法要轻柔，以免损伤关节囊及其周围软组织等。（2） 术后4周以后进行重建掌指关节的主动屈伸功能锻炼。可按下述顺序循环练习，直至引起关节部位有一不定期程度的酸痛感为度：1)用健手固定一关节，主动屈伸掌指关节。每次屈
13、伸，需使其达到最大幅度.2)自由屈伸掌指关节.3)做对指、对掌运动.,（3）抗阻力练习：可用捏造皮球的锻炼方法来增强再造掌指关节手指的屈曲、内收及对掌肌力，用挑皮筋网的锻炼方法来增强再造手指的伸、屈及外展肌力，这些练习用力要大，每一次动作历时38秒，重复1020次，以引起局部疲劳感觉既可，但不可过度，每日训练12次。在训练过程中引起严重的关节或肌肉疼痛，或24小时内由于抗阴力训练引起疼痛者，应暂停训练。（4）技能训练 练习持筷、执笔、扣纽扣、扭动开关等生活动作及各种 生产工具的使用，可用食指练习敲击电 脑键盘。 有意识地在日常生活中使用再 造手指。,10、感觉功能康复,相关知识,足跖趾关节与手
14、指掌指关节的比较解剖足跖趾关节与手指掌指关节解剖既相似又有差别。足跖趾关节的跖侧皮下堆积有过多的脂肪,该部位背跖径显著大于趾体部背跖径,而手指指体和掌指关节部矢状径相差不大。在静息状态下,手指两个跖趾关节和掌指关节均呈稍屈曲位,而足趾的跖趾关节呈过伸位,两趾间关节则呈屈曲状。从骨关节构造上看,跖趾关节的活动度只有3540,而掌指关节可达70110。跖趾关节的总活动度小于掌指关节和指间关节,然其最大区别在于,前者的背伸幅度比跖屈幅度大,后两者只能向掌屈而不能过伸。从内部结构上看,第2、3 足趾趾底动脉的优势侧为胫侧,而食、中指的优势动脉在尺侧,环、小指在桡侧。掌握足趾与手指的解剖学异同点,对于制
15、定手术方案和分析预后有重要意义。,不带血运的关节移植虽然有一些成功的报道，但因为失去神经支配和血液供应，致使关节软骨完全破坏，最终被纤维软骨代替。因此在移植关节时应尽可能进行带血管神经的移植，并保证血管和神经吻合的通畅及无张力。,适应症,1、因外伤致掌指及指间关节缺损，关节强直或关节成形、关节融合、关节置换失败而肌腱及皮肤基本完好者。2先天性关节缺如，难治的关节畸形者。3、指间关节及掌指关节肿瘤切除造成关节缺损者。,禁忌症,1全身情况不能耐受手术者。2供受区皮肤软组织严重损伤，导致血管、神经及肌腱损伤者。3局部有感染灶，术后可能发生感染者。,手术过程,术中消毒，铺单后，于右足背行长约15cm切
16、口，游离第二足趾皮下静脉及足背静脉至大隐静脉，再于创面游离足背动脉至第一跖背动脉，结扎足底深动脉及其伴行静脉。于第二趾足底行“V”型切口，切断足趾肌腱及神经，于第二跖骨中段离断足趾，保留动静脉血管蒂，见右足第二足趾血运好，右足部创面短缩第二跖骨，将第一、三足趾并拢，逐层缝合皮下组织及皮肤。再于臂丛麻下行右手消毒、铺单，于右手第2掌指关节桡背侧切开长约5cm切口，暴露第二掌指关节，清除右手第二掌指关节残留碎骨片，适当截除右食指近节指骨近段及第二掌骨远端，修整骨断端，松解右食指伸屈肌腱。游离的第二足趾于高位切断血管蒂，切除足趾中远节及近节远端趾骨，切除足趾部分皮肤，将第二足趾跖趾关节反转置于右手第
17、二掌指关节处，分别于两块钢板及螺钉固定指趾骨及掌跖骨断端，于腕部桡侧找出头静脉及桡动脉，将游离足趾的静脉与头静脉行端端吻合，动脉与桡动脉端侧吻合，见血管通血良好。将局部皮肤转移覆盖至第二掌指关节创面，缝合皮肤，右手背皮肤缺损创面用原足趾多余皮肤覆盖植皮，植皮区加压包扎。消毒，包扎。石膏外固定保护。,注意事项1、切除病变的掌指关节时，应彻底切除掌指骨的硬化部分，否则易导致骨愈合不良2、术前应用多普勒血流仪辅助检测第1跖背动脉，以确定其走行。、3、掌指关节伤后感染，应在愈合半年后施行关节移植。,患者第一次手术后X线,关节置换手术后X片,手术前供足做的手术标识,右手第二掌指关节再造,出院时供足愈合情况,出院再造关节外观及活动,出院时右手掌侧外观,谢谢！,
