1、ICU的常规监护与治疗-ICU新进人员入科培训,湘南学院附属医院 ICU 彭祝军,内容提要,1、ICU概念及意义2、ICU发展史3、ICU的监护技术4、人工气道的建立和管理5、机械通气捆绑治疗（Bundle）6、深静脉置管的护理7、ICU院内感染的控制8、危重病人的营养支持9、严重感染的集束化治疗10、ICU镇痛镇静治疗,一、重症监护病房（ICU）的含义,危重症医学是研究危及生命的疾病发生、发展规律及其诊治疗方法的临床医学学科。ICU是危重症医学学科的临床基地。它打破了传统的以器官为主的分科模式，而将机体作为一整体进行研究，探讨整个机体的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，
2、而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备及技术，对病人生命体征和重要器官功能进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效、及时的干预措施，为危重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。 是医院综合救治能力的体现，是现代化医院的重要标志。,医院发展ICU的意义,发展危重病医学，提高危重病人救治成功率提高设备的使用率，降低医疗成本为外科开展高难、高危手术提供保驾内科危重病人收入ICU后，明显缓解科室工作压力，有利于集中精力管理好各科的专科病人，提高科室的服务质量。减少医疗事故和医疗纠纷的发生合格的ICU更是
3、是医院晋升三甲不可或缺的条件为各科室创造良好的经济效益可以较好地降低各临床医师和科室的药品比例,更有利于医师自由选择药物,方便患者治疗.所以发展ICU,不单是ICU医护人员的责任,更是全院上下所有医务人员责任.,二、危重病医学的发展史,早期监护理念的提出：南丁格尔于1854-1856年人为严重的伤兵创建护理病区。20世纪20年代：美国神经外科教授Dandy创建3张床的术后恢复室。20世纪50年代：欧美脊髓灰质炎大流行，气管插管和吸机通气技术应用。里程碑事件。1958年：美国麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房，并 正式命名为ICU。1965年：德国成立内科危重症学
4、会。1970年：美国危重症医学会成立（SCCM）。1980年：西太平洋危重症医学会成立（日本、菲律宾、马来西亚、澳大利亚）。1982年：欧洲危重症学会成立。1982年：陈德昌教授在北京协和成立第一张ICU病房。1984年正式成立ICU科。2005年3月：中华医学会重症医学分会正式成立。刘大为任主任委员。,三、 ICU的监护技术,1、ICU的分级监护 级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官 及以上者。 级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。 级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。,ICU三级监测内容,三、 ICU的监护技术,2、床旁监护设备和技术
5、（是生物医学测量技术、电子传感技术、通迅技术、计算机技术的综合运用）常用的监测技术：心电监护、血流动力学监护、呼吸功能监测、颅内压监测、胃粘膜PH值、经皮血气分析。现在的监护仪已能采用各类电极、生物医学传感技术进行监测的项目有：心电、脑电、血压（有创、无创）、呼吸、脉搏、血流量、体温、心排血量、血氧饱和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、胆固醇、激素、和蛋白质等诸多指标。,心电监护,心电监护仪：旧的监护系统是模拟导联，最新的是标准12导同步分析监护， 能及时发现心肌缺血及心律失常。心电监护注意事项1、皮肤准备：皮肤须干燥清洁，较脏者应用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有 胸毛者要剃除，以降低皮肤阻抗
6、。2、电极片放置：应避开骨骼突出的地方，以避免肌肉活动引起干扰。上肢电 极片放在手臂连接躯干的部位或肩的前、后、顶部，下肢电极主在 胸廓最低肋骨水平或髋部。避开心前区及置锁骨下V管的位置。3、导线：从颈部引出而不要从液下或剑突下引出，以免拉脱电极、折断导线。4、常见故障： 交流电干扰：可能为电极脱落、导线问题、电源插座未在专用插座上。 肌电干扰：可能为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起。 基线漂移：可能为患者活动、电极固定不良、监测模式选择错误等。 振幅过低：可能为电极片太松、机器敏感度设置不合适等。5、不能代替常规心电图检查。,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,SpO2是一种无创、可靠、反应快速
7、、操作简单的监测指标，能连续动态地观察机体氧合状况，了解机体氧合功能，尽早发现低氧血症，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，为临床抢救及护理提供依所据，临床上应用广泛。正常值：成人95-97%。新生儿：91-94%基本原理：血红蛋白吸收光线的能力与其含氧浓度相关。,脉搏血氧饱和度（SpO2）监测,结果判断： SpO2在以下情况下会出现误差：严重低氧（低于70%）探头位置及外周血管收缩：寒冷、交感兴奋或血管收缩药物（用耳垂更合适）应用引起血管强烈收缩时，可不显示或不准确。因肢体活动发生接触不良。静脉搏动：侧卧位时肢体静脉回流受阻、右心衰、三尖办关闭不全、或CVP过高者等，致静脉充血，S
8、pO2往往偏低。出现异常血红蛋白时，如碳氧Hb或正铁Hb：碳氧Hb症还可出现于吸烟者或长期滞留ICU的患者中，读数偏高。正铁Hb可能是先天性，也可能是药物如硝酸盐类药物、利多卡因、灭吐灵、氨苯砜及一些含硫酸根的药物，当大于85%时读数偏低，小于85%时读数偏高。某些色素如藏青、蓝色、洋红等可影响结果：皮肤太黑或黄胆，及甲油，读数偏低。贫血（Hb3次/天HME更换时间HME一旦被分泌物污染必须立即更换，如没有出现上述情况时HME可连续使用48小时，最长不超过72小时,气道的温湿化,并发症/危险无论HME还是热加湿器均可能导致并发症或危险情况发生，这些情况包括： 呼吸道烫伤，当应用加热导线时如放置
9、不当，管道回路与热加湿器不配时可能因短路或其他原因导致病人灼伤或导管融化 分泌物干结，阻塞 由于分泌物阻塞导管导致的低通气及/或肺残气量增加 由于分泌物阻塞导管导致的呼吸功能增加 湿化设备导致的呼吸功能增加 因死腔增加可能导致的低通气 管道冷凝水误入气管内 当摘下呼吸机管道时，某些呼吸机可能产生极高的气流，使管道中的冷凝水雾化，增加院内感染危险 由于冷凝水存在导致的气道压力异常 管道中的冷凝水导致病人呼吸机不同步以及呼吸机工作异常 呼吸回路意外脱落时，HME的阻力作用可能导致低压报警失败,气道的温湿化,感染控制:热加湿器更换后严格消毒加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自
10、动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,人工气道的并发症,1、人工气道梗阻：常见原因：导管扭曲：多与头颈部过度活动、经鼻插管、呼吸机管道牵拉等引起。气囊疝出而嵌顿在导管远端开口：常见于头颈部位置改变或管道位置改变、气囊充气过多或气囊偏心、导管使用时间过长等。痰栓或异物阻塞管道：管道坍陷：多见于经鼻插管，特别是鼻中隔偏曲压迫管道。管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当。处理：调整人工气道位置，气囊气体抽出，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除重新建立人工气道。如气道压仍高，呼吸机不能进行有效机械通气，则应考
11、虑是否存在张力性气胸。认真密切观察，及时更换管道及有效人工气道护理，对气道梗阻防患于未然更为重要。2、呼吸道出血：气道抽吸、肺部感染、心源性肺水肿、肺栓塞、呼吸道糜烂、血液病、药物、透析等，一旦出血，应针对病因积极处理。3、气囊漏气：引起低氧血症和CO2潴留，很危险，应严密观察，及时发现，并常规做好紧急更换人工气道的准备。,人工气道的意外拔管,常见原因：患者烦燥或意识不清而意外拔管，固定不当。旦发生，应立即重建人工气道，否则可危及生命。预防：正确固定，每日检查，并及时更换固定的胶布或固定带，气管切开固定带应系紧，与颈部间隙不宜超过2指。经常检查插管深度，过浅易脱出。颈部较短者，如气管切开套管较
12、短，在头部活动时易使导管脱出，应选用较长的导管。对烦躁或意识不清者，用约束带。呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防翻身或头部活动导管被牵拉脱出。操作时需将呼吸机管道从固定架上取下。处理：立即重建人工气道，气管切开3-5天内者窦道尚未形成，气管切开套管难以重新插入，即使插入亦易引起出血，可先行经口插管，保证氧供，如气管切开口漏气，可用纱布暂时封闭。意外拔管时，气囊上潴留的分泌物流入气管，须彻底抽吸气管，以免导致肺部感染。,气管切开早期套管意外脱出及其处理,气管切开48H内如需更换套管或意外脱出，则不但换管困难，且并发症多，应注意以下问题：由于窦道尚未形成，一旦拔出气管切开导管，气管切开
13、窦口将关闭，很难将气管切开套管重新插入，可能引起呼吸道梗阻和严重缺氧，后果严重，须高度重视。窦口肉芽组织尚未形成，重新插入气管切开套管往往引起出血。,气管插管的维护,注意心理护理，清醒患者应解释其用途目的，尽可能取得配合。牢固固定，防止移位或脱出，交接班时应检查插管深度，气管插管病人严禁无人看护。气管插管病人必须定期摄胸片观察位置。保持气管插管通畅，注意检查有无扭曲，打折或堵塞情况。吸痰时严格无菌操作。对烦躁不安，不能耐受者适当应用镇静剂及肌松剂，未完全清醒者应适当约束。至少应每24小时检查气囊压力。,五、机械通气捆绑治疗（Bundle）,床头抬高每日唤醒镇静计划每日脱机试验消化性溃疡预防深静
14、脉血栓预防,机械通气捆绑治疗,床头抬高30-45度：减少误吸，降低VAP 潜在并发症：休克病人低血压 可压迫股部血管装置 须经常调换姿势 每日唤醒镇静计划：减少机械通气时间、缩短ICU住院天数、及时诊断意外情况、降低死亡率。潜在并发症：躁动、循环不稳定、导管意外脱出。每日脱机试验：减少机械通气时间、缩短ICU住 院天数、降低死亡率。消化性溃疡预防：出现以下情况需用PPI：机械通气时间大于48小时，凝血功能异常，一年内有过消化道出血，有至少以下两项危险因素：败血症、ICU住院超过1周、出血6天或以上、应用大剂量皮质激素。增加VAP和其他感染风险。尽量用硫糖铝等胃粘膜保护剂。Bundle更新：营养
15、问题，雾化吸入，物理治疗，心理治疗。,六、深静脉置管的护理,适应症：中心静脉导管(central venous catheter,CVCs)留置常用于危重病救治、肿瘤病人的化疗、胃肠外营养、输血或血制品、血流动力学监测、标本采集,能够解除多次静脉穿刺给病人造成的痛苦,同时也减轻了护士的工作强度。,深静脉置管的护理,1 导管堵塞的原因1.1 机械性因素包括导管或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,导管体外部分被钳闭,导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。后者常见于左侧中心静脉穿刺，当输注液体时导管通畅,但当回抽血液时,由于负压使导管尖端紧贴血管壁阻止血液被抽出。研究发
16、现,10 %的堵塞是错位造成的。,1 导管堵塞的原因,1.2 非血栓性因素导管管腔内栓塞的非血栓性因素是药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积。药物沉淀可由下列情况导致:同时输注有配伍禁忌的药物;前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管;所输注的药物浓度过高而结晶等。脂质沉积常见于静脉高营养者,其具体机制不明,有人认为,脂质微粒因其表面的二价和三价阳离子聚集而后形成脂质- 蛋白混合物,逐渐沉积而栓塞导管腔。,1 导管堵塞的原因,1.3 血栓性因素 1.3.1 血栓形成的原因任何插入血管系统的装置均增加静脉血栓形成的危险性,不管是血管内的血栓还是导管内的血栓。血栓形成有3个主要原因,
17、被称为Virchow三联征,指由于损伤、刺激或某些病理变化造成血管壁的改变。对血管的刺激可发生在经周围静脉中心静脉插管(PICC)过程中,血管腔相对于导管直径过小时,直径过大的导管可擦伤相应的血管内膜。血管壁的改变也可发生在实施PICC 的拄拐病人。拐杖压迫腋下血管,导管损伤血管内膜。高血细胞凝集状态下血小板聚集易形成血栓,需要中心静脉留置导管的此类病人可每日给予低剂量的华法林以防止血栓形成。,1 导管堵塞的原因,1.3.2 导管栓塞的部位导管腔内、导管进入血管处、导管尖端、导管外表面。1.3.3 导管栓塞的类型纤维鞘:纤维聚集在导管外表面,在导管末端形成“鞘”; 纤维尾:纤维附着在导管末端,
18、形成单向的“瓣膜”,只允许液体输注,而无法从导管回抽液体; 附壁血栓:损伤的血管壁处的纤维聚集包裹在导管外表面; 导管内栓子:在导管内部形成,造成部分或完全堵塞。,2 中心静脉导管堵塞危险因素评估,应用系统的方法对导管堵塞的危险因素进行评估,从而制订相应的护理计划,对有效预防导管堵塞是非常重要的。 2.1 病人方面的因素某些疾病导致的血黏度增加,如恶性肿瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤) 、急性炎症、败血症等; 静脉血液淤滞,如长期卧床、制动、肿瘤或其转移灶压迫局部血管; 血液反流,封管后病人过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高;中心静脉压测量时间较长;输液速度过缓; 颅内压增高、频繁呕吐、咳嗽、呃
19、逆等。 2.2 导管方面的因素 2.2.1 导管材料目前,硅胶及聚氨酯为中心静脉导管的主要材料, 硅胶类的材料柔软光滑,生物相容性较好,损伤血管内皮程度小,所以硅胶管导管发生血栓性堵塞的几率小。应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率为70%,硅胶管为20%。但由于脂肪乳容易附着在硅胶上,所以硅胶管在长期输注高营养液时容易发生非血栓性堵塞。,2 中心静脉导管堵塞危险因素评估,2.2.2 导管类型多腔静脉导管由于静脉通道多,管腔分隔,在满足不同成分液体同时输注时,避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管, 但同时也增加了接头污染的机会。2.3 穿刺部位的选择研究发现,经颈内静脉中心静脉穿刺血栓症
20、的发生率大约是经锁骨下静脉穿刺的4倍。在一次试验中,经股静脉中心静脉穿刺者血栓症发生率为21.5%,而锁骨下中心静脉穿刺血栓症发生率为1.9%(P50gtt/min。PICC导管管腔相对较细长,易出现阻塞,尤其是当病人长时间输注肠外营养液、血液黏度过高或肺部有感染并发剧烈咳嗽时。为避免导管堵塞,最好使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。,3 导管堵塞的预防及护理,3.7 注意药物配伍禁忌注意药物之间配伍禁忌,以防不同药物混合后产生微粒导致堵管。在输注酸、碱药物等有配伍禁忌的药物之间用生理盐水冲管。了解药物的性质、溶解度和浓度,防止溶质黏附聚集在导管壁上或在导管内形成结晶
21、堵塞导管。合理采用高低浓度液体间歇输注,随时保持静脉导管通畅。如果溶液的pH值与药物保持稳定的pH值相差很远,所输注的药物会发生结晶或沉淀。加入某些溶液使pH值恢复到原来的正常范围,可使结晶的药物溶解或沉淀溶化。对于碱性的晶体药物,可以加入苯妥英钠、碳酸氢钠提高溶液的pH值,从而使碱性的晶体药物溶解。对于酸性药物,可以在溶液里加入万古霉素、盐酸来降低pH 值来解除由于沉淀造成的阻塞。减少输液量时保证药物完全溶解。,3 导管堵塞的预防及护理,3.8 及时分析堵塞原因,及时解除堵塞处理中心静脉导管堵塞的3个关键原则是识别原因、了解堵塞机制、选择合适的处理方式。当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人
22、体位,排除机械性导管闭塞。降低pH值可提高溶解度,溶解沉淀物,故用0.1mol/L的盐酸可清除非配伍药物的沉积;脂肪乳堵管时,可用70%乙醇清除,或根据病情应用碳酸氢钠150mL静脉输注,滴毕后闭管1h。80%95%的导管内血栓栓塞能被纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(TPA)溶解。在堵塞发生后及时采用2000U/mL的尿激酶进行疏通,可有较高的成功率;对于完全堵塞的导管,应先尽可能抽出导管内液体,再边推边拉缓慢轻柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽药物和凝块。无效则重复灌注至导管通畅,并回抽5 mL血,确保抽回所有的药物和凝块,冲洗导管确认通畅。,七、ICU院内感染
23、的控制,ICU病人院内感染特点：发生率高多数发生在已有严重疾病基础的患者病原体是具有多重耐药的条件致病菌。多经侵入性操作进入，机体全身免疫力下降时正常菌群移位定植。感染的后果严重：延长住院日、增加费用、增加死亡率、影响新技术的推广和应用。,院内感染发生的高危因素：,病人易感有创操作广谱抗生素应用免疫抑制剂、激素的应用抑酸药的应用完全胃肠外营养ICU病室环境物品消毒不彻底或再污染认识不足、管理不严,ICU院内感染控制措施：,转变观念、提高认识：预防最好的治疗手段制定制度、严格管理：监控机构及组织健全，完善的消毒隔离制度， 严格的无菌操作规范，严格参观、探视制度， 定期进行环境微生物监测。加强IC
24、U环境及设施消毒管理：布局合理，通风换气，严格手卫生， 室内不宜放鲜花。严格物品、药品管理：各种装备、器械、物品消毒严格按规定执行， 一次性物品不回收再用，复用性物品严格消毒 灭菌，合理使用抗生素。,院内感染防控措施新观点：,中心静脉置管贴膜不需要更换，除非病人高热胃管、导尿管不需要定期更换，最好使用硅胶管。不主张行膀胱冲洗，仅限于前列腺摘除术后防止血凝块形成而冲洗。不主张用消毒液冲洗会阴部，用清洁水冲洗即可。取消用消毒剂抹洗床单位。环境不需要消毒，空气也不需要消毒（使用消毒剂），环境只需保持清洁、干燥、干净即可。术前不主张备皮，术前淋浴，术前可用洒精作皮肤准备，除非影响切口，一般不剃除毛发。
25、不是所有病人术前常规预防性使用抗生素，不是药物越高级越好，不是药物剂量越大疗效越好，不是药物使用时间越长越好。,依据：,空气是流通的房间只需开窗通风换气有水就有细菌，清洁干燥即可病室环境地面不必使用消毒剂,八、危重病人的营养支持,危重病人的营养支持,营养供给途径：肠内营养（EN）： 经口进食 管饲营养：1、鼻胃管、鼻十二指肠管、算空肠管 2、胃肠造瘘置管：手术、经皮胃镜下造瘘肠外营养（PN）： 部分肠外营养 完全肠外营养（TPN）,原则：,1、血流动力学稳定应早期进行营养支持。2、首选肠内营养（包括经口和管饲）。3、重症病人急性应激期应9-18Kcal/kgd 允许性低热卡原则（20 - 25
26、 kcal/ kg. d）4、病情稳定（应激与代谢状态稳定）后逐渐增加到 30-35 kcal/ kg. d 。5、途径选择： 短期（小于4周）：首选鼻胃管，不耐受或有反流和误 吸高风险者选鼻肠管。 长期（大于4周）：经皮胃镜下胃造瘘术（PEG）,肠内营养输注方式：,床头抬高30-45度容量从小到多：首日500ML，尽早（2-5日）内达到全量速度从慢到快：首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24h内输注完毕。每4小时用20-30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20-30ml温水冲洗管道。,葡萄糖供能的缺点,葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明单能源供给有许多的缺点：肝脏脂肪和糖原浸润沉积功能紊乱 CO2 生成 呼气负担加重以及呼吸困难消耗大量的02 ，尤其是严重感染的患者 必需脂肪酸的缺乏 高血糖，高渗性非酮症昏迷,脂肪乳供能的特点,脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏降低淤胆等并发症CO2产生减少，RQ减轻在急性状态下脂质是有效的能量底物，避免葡萄糖超负荷 脂质占总能量摄入的30-40，重症可达50某些脂类（EFA，维生素）是很好的生物活性分子某些脂肪酸有其特定的代谢通路输注脂质时速度要慢,
