1、- 1 -新乡市引进培育创新创业领军人才（团队）申报表（创业类）申报人才（团队）层次 领军型 高层次 紧缺型申报人才（团队带头人） 姓名 所从事产业或领域 单位地址 邮编 项目所在 县（市、区） 产业集聚区 联 系 人 电话 传真 申报日期 年 月 日新乡市人才工作领导小组办公室制 新 乡 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局- 2 -填 表 须 知一、本申报表适用于申报新乡市引进培育创业类人才（团队）填写，其中申报人填写第一至六部分（非团队的人才单独申报不用填写本书的第二、三部分），其他项目由新乡市相关市直委局、县（市、区）、产业集聚区填写。二、申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应的
2、“”内打“”。三、申报表内容需逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”；有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、本申报表和创新创业计划书及相关附件材料合订成册形成申报材料，一式三份。- 3 -一、人才（团队带头人）基本情况姓 名 性 别 出生年月国 籍 身份证或护照号学 位 职称 专业学科领蜮执业资格 有无海外工作 学习经历照片每年在新工作时间 是否已参加社保 口是 口否来新后在单位担任职务移动电话 E-mail荣誉称号 获得年度 授予单位获得省部级以上(含省部级)人才荣誉称号情况入选年度 计划名称 计划级别 资助金额 (万元)省级市级省级市级雀级市级入选其他省市引才培育计划 支持情况资助
3、金额总计(万元)学习(从本科起)和工作经历起止时间 学校或工作单位 身份或职务- 4 -取得学历(学位)和资质证书情况证书名称 发证机关单位 发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限 800 字内）竞业禁止情况(和其他任何单位签订过仍然有效的竞业禁止协议)- 5 -二、团队总体情况团 队 人 员 构 咸40 周 岁 以 上总 人 数 (人 )40 周 岁 以 下 (含 )正 高 级 副 高 级 其 他技 术 职 称博 士 硕 士 其 他学 位近 五 年 团 队 承 担 主 要 创 新 项 目 (5 项 以 内 )序号 项 目 名 称项 目经 费起 始年 度终 止
4、年 度团 队承 担人 员12345近 五 年 团 队 重 要 获 奖 情 况 (5 项 以 内 )序号获 奖项 目名 称奖 励 名 称 奖 励等 级 授 奖 单 位及 国 别 奖 励年 度 团 队获 奖 人 排 名12345- 6 -近 五 年 团 队 申 请 及 获 授 权 专 利 和 其 他 知 识 产 权 情 况已 授 权 专 利 ： 共 项 ， 按 重 要 性 填 写 ， 总 共 不 超 过 10 项序号 专 利 或 著 作 权 名 称 授 权 国 家专 利 或 著作 权 号授 权 公告 日团 队拥 有 人 排 名l2345678910已 申 请 ， 但 尚 未 授 权 专 利 ： 共
5、 项 ， 按 重 要 性 填 写 ， 总 共 不 超 过 5 项序号 专 利 或 著 作 权 名 称 申 请 国 家 申 请 号申 请日 期团 队申 请 人 排 名12345- 7 -其他重要业绩成果团队成员间专业结构、关联性和互补性情况- 8 -三、团队核心人员基本情况（每人一表）姓 名 性 别 出生年月国 籍 身份证或护照号学 位 职称 专业学科领域执业资格 有无海外工作 学习经历照片每年在新工作时间 是否已参加社保 是 否来新后在创业单位担任职务移动电话 E-mail荣誉称号 当选年度 授予单位获得省部级以上(含省部级)人才荣誉称号情况入选年度 计划名称 计划级别 资助金额 (万元)省级市级省级市级省级市级入选其他省市引进培育人才计划支持情况资助金额总计(万元)学习(从本科起)和工作经历起止时间 学校或工作单位 身份或职务- 9 -取得学历(学位)和资质证书情况证 书 名 称 发证机关单位 发证时间以往所从事工作的经历和业绩（应重点反映其创业或创新经历与业绩，限 800 字内）竞业禁止情况(和其他任何单位签订过仍然有效的竟业禁止协议)- 10 -四、拟在新实施项目基本情况项目名称项目现处阶 段所属行业领 域项目执行期 20 年 月至 20 年 月项目简介及总体目标主要研究内容及 技术指标主要创新点对新乡经济社会发展的作用和意义
