1、诊断学总论,绪 论,*诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、 基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科。*基础医学过度到临床医学的一门必修课。*连接基础医学与临床医学的桥梁，是打开 临床医学大门的一把钥匙。,绪 论,A、诊断学的内容B、诊断学的学习要领C、建立和完善正确的诊断思维D、学习诊断学的要求,A、诊断学的内容,1 病史采集（history taking）2 症状和体征（symptom and sign）3 体格检查（physical examination）4 实验室检查（laboratory examination）5 辅助检查（assistant examinat
2、ion）,1、病史采集（history taking）,是通过医生与患者进行提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断。,2、症状和体征（symptom and sign）,症状是患者病后对生理功能异常的自身体验和感觉。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的作用。体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。,3、体格检查（physical examination）,是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检
3、查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断的方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。,4、实验室检查（laboratory examination）,是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。,5、辅助检查（assistant examination）,心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用,B、诊断学的学习要领-1,
4、诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。诊断学过程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定区别。实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。,B、诊断学的学习要领-2,大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题，但尚不能完全取代问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床诊断思维。从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。学习诊断学只是一
5、个涉及临床医学课程的重要开端。,C、建立和完善正确的诊断思维-1,一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余。系统评价（systematic review）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。,C、建立和完善正确的诊断思维-2,正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导和取长补短的作用。一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影象学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。,D、学习诊断学的要求-1,1.能独立进
6、行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。3.熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的目的和临床意义。熟悉现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义。,D、学习诊断学的要求-2,4.掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、前期收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。5.能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表
7、格病历6.能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出印象诊断或初步诊断。,第一篇,问 诊,问 诊,A、问诊的重要性B、问诊的内容C、问诊的方法与技巧,A、问诊的重要性,*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。*病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。*常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。,B、问诊的内容,1、一般项目 （
8、general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,一、一般项目,姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、工作单位、职业入院日期、记录日期病史陈述者及可靠程度,二、主 诉,*为患者感受主要的痛
9、苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉常可初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 *主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。,三、现 病 史,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况,四、既 往 史,既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。,五、系统回顾-1,避免在问诊过程
10、中患者或医生所忽略或遗漏的除现病以外的其它各系统的疾病而设立的问诊内容，是住院病历不可缺少的部分。,五、系统回顾-2,1.头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2.呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯雪、胸痛、呼吸困难。3.心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。4.消化系统 食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。5.泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。,五、系统回顾-3,6.内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖
11、或消瘦、色素沉着、闭经。7.造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。8.肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。9.神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。10.精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。,六、个 人 史,1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4
12、、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,七、婚 姻 史,记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等 。,八、月经史和生育史,月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）,九、家 族 史,询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,C、问诊的方法与技巧-1,1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能
13、。2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3、避免暗示性提问和逼问。,C、问诊的方法与技巧-2,4、避免重复提问。5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,第二篇体 格 检 查,（physical examination）,体格检查,是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等，来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史就可以作出临床诊断。 医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为
14、检体诊断（physical diagnosis）。,体格检查时注意事项-1,1.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。,体格检查时注意事项-2,4.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范
15、的检查顺序。,体格检查时注意事项-3,7.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,基本方法,视诊触诊叩诊听诊嗅诊,体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。,视 诊（inspection）,医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。局部视诊可了解病人身体各部分的改变。特殊部位的视诊需借助于某些仪器 。,Inspection,Inspection,触诊 (
16、palpation),医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,触诊方法,1.浅部触诊法（light palpation）2.深部触诊法（deep palpation） (1)深部滑行触诊法（deep slipping palpation） (2)双手触诊法 (bimanual palpation) (3)深压触诊法 (deep press palpation) (4)冲击触诊法 (ballottement),触诊注意事项,1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起
17、肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。5.触诊时医师应手脑并用，边检查边思索。应注意病变的部位特点毗邻关系，以明确病变的性质和来源。,palpation,Light palpation,bimanual palpation liver and spleen,deep press palpation tenderness point,ballottement,
18、叩诊（percussion）,用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。,叩诊方法,直接叩诊法 （direct percussion） 间接叩诊法 （indirect percussion）,叩诊注意事项,1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊时不仅要注意叩诊音响的变化，还要注意不同病灶的震动感差异，两者应相互配合。5.叩诊操作应规范，用力要均匀适
19、当，一般叩诊可达到的深度约57cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。,叩诊音,1. 清音 （resonance）是正常肺部的叩诊音 2. 浊音 （dullness）是一种音调较高，音响较 弱，震动时间持续较短的非乐性叩 诊音。 3. 鼓音 （tympany）如同击鼓声，是一种和谐 的乐音 4. 实音 （flatness）是一种音调较浊音更高， 音响更弱 5. 过清音 （hyperresonance）介于鼓音与清音 之间,Indirect percussion,Direct Percussion,听诊（auscultation）,根据病人身体各部分发出的声
20、音判断正确与否的一种诊断方法。,听诊方法,直接听诊法（direct auscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。间接听诊法（indirect auscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。,听诊注意事项,1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风 以免病人由于肌束颤动而出现的附加音。2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮 肤以获取确切的听诊结果。3.应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当 的体位。4.要正确使用听诊器。5.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音 的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必 要时嘱病人呼
21、吸配合听诊。,嗅诊（olfactory examination）,通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。,嗅诊-1,正常汗液无特殊强烈刺激气味酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的狐臭味见于腋臭等患者。,嗅诊-2,正常痰液无特殊气味若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿恶臭的脓液可见于气性坏疽,嗅诊-3,呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽,嗅诊-4,粪便具有腐败性臭味见于消化
22、不良或胰腺功能不良者腥臭味粪便见于细菌性痢疾肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾 尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致,嗅诊-5,呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者呼吸呈氨味见于尿毒症呼吸呈肝腥味见于肝性脑病者。,一般检查,一般检查,一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。,第一节 全身状态检查,1、性别 2、年龄 3、生命征 4、发育与体型 5、营养状态 6
23、、意识状态,7、语调与语态 8、面容与表情 9、体位10、姿势 11、步态,一、性别,1. 某些疾病的发生率与性别有关2. 某些疾病对性征的影响3. 性染色体异常对性别和性征的影响,二、 年龄,年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。,三、生命征,生命征（vital sign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压,体温测量及正常范围,(1)口测法：5min后读数。正常值为36.337.2 (2)肛测法：5min后读数。正常值为36.537.7 肛测法一
24、般较口测法读数高0.30.5（3）腋测法：10min后读数。正常值3637,体温测量误差的常见原因,(1) 测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际温度。(2) 采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3) 检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。,呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及 每分钟次数脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及 每分钟次数血压：观察动脉血压的高低,四、发育与体型,发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间
25、的关系进行综合评价。成人发育的正常指标包括：头部的长度为身高的1/71/8；胸围为身高的1/2；双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。,病态发育与内分泌的改变密切相关巨人症（gigantism）垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）呆小病（cretinism）“阉人”征（eunuochism） 当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变佝偻病（rachitis）维生素D缺乏,体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。1.无力型 亦称瘦长型，腹上角小于902.正力型 亦
26、称匀称型，腹上角等于903.超力型 亦称矮胖型，腹上角大于90,五、营养状态,营养状态（state of nutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。,营养状态的描述,良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁
27、骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。中等：介于两者之间。,营养状态异常,1. 营养不良 由于摄入不足或（和）消耗增多引起。 消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10% 恶病质（cachexia）极度消瘦者常见原因 (1) 摄食障碍 (2) 消化障碍 (3) 消耗增多,营养状态异常,2. 营养过度 体内中性脂肪积聚过多。 肥胖（obisity） 超过标准体重的20%以上或体重 质量指数体重（kg）/身高的平方（） 男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2) 内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致 肥胖性生殖无能综合征（Frohlich 综合征） 肾上腺皮质功能
28、亢进（Cushing 综合征）,六、意识状态,意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、谵妄、昏睡以及昏迷,七、语调与语态,语调（tone）指语言过程中的音调。 咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。语态（voice）指言
29、语过程中的节奏。,八、面容与表情,面容（facial features）是指面部呈现 的状态表情（expression）是在面部或姿态 上思想感情的表现,面容改变 -1,1.急性病容 面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动， 口唇疱疹，表情痛苦。 （多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟 疾、流行性脑脊髓膜炎）2.慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华， 目光暗淡。 （见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严 重结核病等。）3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。 （见于各种原因所致的贫血） 4.肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐 色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）,面容改变 -2,5.肾
30、病面容 面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾脏疾病。6.甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯 炯，兴奋不安，烦躁易怒。7.粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，脸后面宽，目光呆 滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大 见于甲状腺功能减退症。8.二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。 见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄9.肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突 出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 见于肢端肥大症,面容改变 -3,10.伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态 见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者11.苦笑面容 牙
31、关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。 见于破伤风。12.满月笑容 面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮 和胡须生长。 见于Cushing 综合征及长期应用糖皮质激素者。13.面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。 见于震颤麻痹、脑炎等。,九、体位 （position）,患者身体所处的状态。1.自主体位（active position）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passive position）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。 3.强迫体位（compulsive position）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。,强迫体位 -1,
32、(1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。(2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。(3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。(4)强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea）患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。,强迫体位 -2,(5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。
33、见于先天性发绀型心脏病。(6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后，才继续行走。见于心绞痛。(7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。 (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,十、姿 势,姿势（posture）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。,十一、步 态,步态（gait）指走动时表
34、现的姿态。1.蹒跚步态（waddling gait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinken man gait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。,4.慌张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppage gait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下
35、垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。6.剪刀步态（scissors gait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittent claudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。,第二节 皮肤,皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。,一、颜色,皮肤的颜色（skin color）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。1. 1、苍白（pallor）2.
36、2、发红 (redness)3. 3、发绀 (cyanosis)4. 4、黄染 (stained yellow)(1 （1）黄疽(2 （2）胡萝卜素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物,一、颜色,1. 5、色素沉着 (pigmentation)2. 6、色素脱失 (1 （1）白癜 （vitiligo）( （2）白斑 （leukoplakia） （3）白化症（albinismus）,二、 湿度,一 皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。,三、弹性,一 皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。,四、皮疹（
37、skin eruption）,一 1、斑疹 （maculae）表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2 2、玫瑰疹 （roseola）为一种鲜红色原形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和服伤寒的特征性皮疹。,四、皮疹（skin eruption）,1.3、丘疹 （papules）除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。2.4、斑丘疹 （maculopapulae）在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。3.5、荨麻
38、疹 （urticaria）为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。,五、脱屑,一 皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。,六、皮下出血,一 皮下出血（subcutaneous hemorrhage）根据直径大小及伴随情况分为以下几种， 小于2mm称为瘀点（petechia）, 35mm成为紫癜（purpura）， 大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血并伴有皮肤显著隆起称为
39、血肿 （hematoma）,七、蜘蛛痣与肝掌,皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma） 一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（liver palms）。,八、水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。,八、水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平 复较快。中度：全身
40、组织均见明显水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿。身体低位皮肤紧张发 亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔 等浆膜腔内可见积液，外阴部可见严重水 肿。,九、皮下结节,皮下结节（subcutaneous nodules）较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须触诊方能查及。*注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。*位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿 小结；*位于皮下肌肉表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦 虫囊蚴结节；*如结节沿动脉末梢分布，可为结节性多动脉炎；*如指尖、脚趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压 痛的小结节 ，
41、称为Osler小结，见于感染性心内膜炎*游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫*无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转 移。,十、瘢痕,一 瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。,十一、毛发,一 毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。 一般男性体毛较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可沿至肛门前方；女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。,十一、毛发,病理性毛发脱落常见于以下原因：(1)头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生可呈不规则脱发，以顶部为著。(2
42、)神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。(3)某些发热性疾病：如肠伤寒(4)某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。 （5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。,第三节、淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,表浅淋巴结分布-头颈部,（1） 触诊耳前淋巴结（2） 触诊耳后淋巴结（3） 触诊枕后淋巴结（4） 触诊颌下淋巴结（5） 触诊颏下淋巴结（6） 触诊颈前淋巴结浅组（7） 触诊颈后淋巴结（8）
43、触诊锁骨上淋巴结,表浅淋巴结分布-上肢,（1）腋窝淋巴结 1）外侧淋巴结群 2）胸肌淋巴结群 3）肩胛下淋巴结群 4）中央淋巴结群 5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群,表浅淋巴结分布-下肢,（1）腹股沟淋巴结群 1）上群 2）下群 （2）腘窝淋巴结群,检查方法,1 *检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。 *发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、 部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。 *头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。 *上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。 *下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,淋巴结肿大病因及表现,1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大 见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,第 三 章头 部,头发和头皮头颅眼眼眉眼睑泪囊结膜眼球：眼征和运动巩膜角膜虹膜瞳孔,
