1、有機米生產履歷紀錄簿(加工廠)經營單位： 輔導單位： 栽培年期： 年 期1目 錄頁次1.基本資料 12.加工廠位置與配置圖 23.緩衝帶維護紀錄表 34.病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表 45.加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表 56.稻穀進倉後紀錄表 67.稻穀進貨及處理紀錄表 88.稻米出貨紀錄表 109.各種資材採購單據黏貼處 1210.各種檢驗報告黏貼處 1311.其他記事 1411、基本資料生產履歷編號產銷班或加工廠名稱經營農戶姓名聯絡電話 電話（ ） 傳真（ ）行動電話2 吋正面照片住 址E-mail通過有機農產品（有機農糧加工類）驗證機構驗證之加工廠用地面積 公頃序號 地 號 面
2、積1 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃2 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃3 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃4 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃5 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃6 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃7 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃8 縣 （ 市 ） 鄉 （ 鎮 、 市 ） 段 小 段 號 公頃有機農產品驗證機構驗證機構：證書編號：產品項目（請勾選） 農作物名稱有機農產品驗證通過
3、有機農產品（有機農糧加工類）驗證之作物種類米 其他水稻產 銷 履 歷 作 物加 工 類 驗 證驗證機構：證書編號：2備 註32、加工廠位置與配置圖北注意事項1.請將有機農糧作物加工廠之位置及加工、倉儲等建築物之配置情形畫於圖上，並標示地號。2.請標示加工廠內及隣近之各種地形地物，包括緩衝帶、道路、溝渠、樹木、建築物、住家等。43、緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施）維護紀錄表 鄰地使用情形()加工廠方位 緩衝帶類型緩衝帶寬 度（公尺）屏障高度（公尺）有機慣行休耕其他（ 說 明 ）備 註/註： 1.為確保有機完整性，有機農糧產品之加工廠必要時應設置合理的緩衝帶（含隔離或阻絕污染設施） ，以隔絕毗鄰地區
4、可能之污染。52.緩衝帶類型：綠籬、塑膠布、樹林、建築物等。4、病蟲鼠害等防治資材採購紀錄表每包、桶、瓶防治資材採購日期(年月日) 名 稱 代碼 廠 牌 批 號 出售廠商數量(包 、 桶 、瓶 )重量（ 公 斤或 公 升 ）單價(元)6註：肥料資材可自行編寫代碼（、 或、等）以方便相關紀錄。5、加工、包裝及流通等相關資材採購紀錄表資 材採購日期（年月日） 名 稱 代碼 廠牌 批號 出售廠商 數量 單價/單位786、稻穀進倉後紀錄表進倉時間： 年 月 日至 月 日倉庫編號 農會 辦事處第 號倉 工廠 倉庫形式 低溫倉 常溫倉基本資料 年 期 品種:生產履歷編號: - (田間作業碼)作業者及烘乾器
5、具清潔；日期： 年 月 日， 年 月 日濕穀檢查發霉：有 無；日期: 年 月 日， 年 月 日乾燥階段 濕穀重量 水分最終值 乾穀重量稻穀品管紀錄簿建立進倉前清潔及防蟲處理：日期: 月 日病蟲(鼠 )防治資材種類 日 期 加水量總用量(公克/毫升)病蟲(鼠 )防治資材種類 日 期 加水量總用量(公克/毫升)/ / / / / / /貯藏階段/ / / /加工機器與貯藏環境定期清潔（地面及暫存袋）日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / /
6、 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /稻米品管紀錄簿（糙米、白米）建立加工後產品防蟲處理日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /碾製加工日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /出貨載運車輛及防水布清潔與檢查日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /出貨運送日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / / 日期： / /
