1、肺结核的外科治疗及护理,结核病临床分型,肺结核病外科治疗进展,手术时机的选择,病人是否需要手术治疗，选择什么时机进行外科手术,不但要重视结核病灶的范围及性质，而且对病人的一般情况、年龄、有无其他疾病等应进行全面考虑。选择的对象应是临床上无中毒症状，X胸片上病灶稳定。无论切除部分是何种病灶，余肺必须健康或只有静止的结核病灶。但不恰当地延长内科药物治疗时间又有产生抗药性的危险，所以手术时间的选择极为重要。经验证明，肺结核经过6个月药物治疗，大部分可逆性病变可被吸收或愈合，是最合适的手术时机。有的病例，如结核瘤、厚壁纤维空洞等，经过34个月治疗后亦可早期手术切除，并不增加危险性。,手术时机的选择,结
2、核性空洞,肺结核外科治疗的手术适应证,正规全程抗结核药物治疗，空洞未闭合，继续排菌；厚壁空洞经药物治疗3个月以上，空洞仍未缩小，痰菌持续阳性；净化空洞内继发霉菌感染手术要点是空洞所在肺段或肺叶的切除，肺断面无结核病灶术后应给予3种以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。,结核性毁损肺,肺结核外科治疗的手术适应证,病变位于一侧肺内,经正规抗结核治疗无效，对侧肺内病变稳定。并且1.伴痰菌阳性或咯血者。2.合并支气管胸膜瘘或严重感染者。3.MDR-TB考虑手术治疗。术后根据结核菌耐药和术后余肺状况来确定化疗时间，给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上,肺结核合并大咯血,肺结核外科治疗的手术适应
3、证,大咯血是指临床上每小时出血量超过200ml，或24h出血量大于600ml的咯血，支气管动脉栓塞疗效不满意者大咯血危及患者生命，其它治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。术后应予以规范抗结核治疗12个月,支气管胸膜瘘,肺结核外科治疗的手术适应证,内膜结核形成的支气管溃疡，达到支气管壁的深层，伴随治愈而出现的肉芽组织形成，进一步发展为疤痕收缩，引起支气管狭窄和闭塞，则其远端的肺组织常并发肺炎和肺不张，另外多伴有持续性顽固性咳嗽、咳痰、喘鸣和呼吸困难等症状。对这样的病例也应实行外科手术治疗术后给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上,结核性支气管狭窄,肺结核外科治疗的手术适应证,经正
4、规抗结核治疗无效，并且气管狭窄合并严重呼吸困难或支气管狭窄合并远端肺组织反复感染、毁损肺、咯血等。术后都应根据患者状况及抗药性，合理选择抗痨药物，疗程要求为12个月。袖式肺叶切除是治疗结核性支气管狭窄的首选术式,手术方式的选择,选择什么样的手术类型根据患者的病变程度、部位、范围、心、肺功能、体质及年龄情况及X胸片或胸部CT片、耐药程度、纤维支气管镜检查结果、等做出初步估计，但具体的手术方式必须根据开胸探查后作出决定。手术应以最小代价切除病肺, 最大限度保存肺功能为原则,手术方式的选择,胸膜纤维板剥脱术：结核性脓胸局限性胸廓成形术：结核性脓胸合并支气管胸膜瘘各种肺叶切除术：主要病变集中单叶肺内全
5、肺切除术：一侧结核性毁损肺气管支气管成形术：支气管内膜结核等引起的气管支气管瘘胸膜肺切除术：结核性毁损肺伴有胸膜腔广泛胼胝样粘连者,以及结核性脓胸伴肺内多处纤维空洞或支气管胸膜瘘,痰菌阳性而对侧肺部无活动性病变,或对侧肺部病灶较局限且基本稳定者.,结核性脓胸,肺结核外科治疗手术方式,保留壁层胸膜不进胸腔的胸膜外胸廓成形术切除壁层胸膜进入胸腔的胸膜内胸廓成形术手术适应症，有学者认为肺结核全肺切除术后追加胸改的合理指征是术中胸膜污染和术后胸腔感染及支气管胸膜瘘,MDR-TB,肺结核外科治疗手术方式,手术要点是应尽量切除活动性的结核病灶，从而达到相对根治的目的外科治疗时机，各家报道不一，但对耐药肺结
6、核的外科治疗均持积极的态度适应症及手术时机，在肺结核治疗过程中，一旦发现内科治疗达不到痰菌转阴，且病变局限或患者不能耐受化疗术后应根据结核菌耐药种类和术后余肺状况来确定化疗时间，给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗18个月。,有益的探索,肺结核外科治疗的手术适应证,.胸膜余肺切除大网膜移植术带血管蒂肌瓣移植补瘘术.Heller氏胸廓成形术经胸骨、纵隔或心包胸膜外缝合支气管残端,护理,护理诊断,焦虑、抑郁营养失调：低于机体需要量气体交换受损：低效性呼吸形态：清理呼吸道无效：知识缺乏：,护理,心理护理术前：纠正营养状况；改善肺通气及换气；术前指导术后：病情观察；保持引流管及呼吸道通畅；减轻疼痛；维持
7、液体平衡；鼓励适当活动健康教育,肺结核患者不良心理状态分析,心理护理,心理护理,术前护理,术前指导：控制感染积极抗结核治疗重要的呼吸道准备：戒烟、呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸）；保持呼吸道通畅：排痰咳嗽练习、雾化吸入配合、口腔卫生： 皮肤、消化道的准备手臂肩膀震动练习及腿部腓肠肌运动,戒烟,对有吸烟史的患者术前2周要绝对戒烟 ,以利于支气管纤毛运动的恢复。解释清楚吸烟对健康和手术的危害。吸烟会刺激肺、气管及支气管，使分泌物增加，引起支气管痉挛, 增加气道阻力，抑制纤毛的活动和清洁功能，导致呼吸道的防御机能降低。,呼吸功能锻炼,目的是通过正确的呼吸练习,增强呼吸肌的肌力和耐力,增加膈肌活动度
8、； 减少呼吸时的能量消耗，提高肺泡换气量；纠正病理呼吸，重新建立呼吸模式,提高患者的活动能力, 并纠正和改善患者的呼吸困难症状和肺功能指标,呼吸功能锻炼,腹式呼吸也称膈式呼吸，可延缓呼气流速，使支气管内压力增加3-5cmH2O，提高潮气量,减少无效腔，增加肺泡通气量及改善气体分布。锻炼方法主要是靠腹肌和膈肌的收缩。其要领是放松全身肌肉，以吸鼓呼缩的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时腹肌舒张放松，使腹部下陷隆起，同时膈肌收缩、位置下移，呼气时腹肌收缩、腹部凹下，膈肌松弛回复原位，尽量将气体呼出。锻炼初始可每日2 次，每次1015 min，呼吸78 次/ min，熟练掌握后，可逐渐增加次数和
9、每次的时间，并可在卧位、坐位、站位及行走时随时随地进行锻炼。,呼吸功能锻炼,缩唇呼气可以增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道 ，防止小气道过早闭合，提高气道内压，使肺内残气更易于排出，增加潮气和肺泡换气量，改善缺氧和通气/ 血流比例失调。其锻炼要领是采取“吹笛状”呼气法,即将嘴唇缩成吹笛状，使气体通过缩窄的口形徐徐呼出。但吸气时宜经鼻，每次吸气后不要忙于呼出，稍屏气片刻再行缩唇呼出。,呼吸功能锻炼,缩唇- 膈式呼吸法 通过缩唇呼气可延缓呼气流速，增加气道内压，以抵抗气道外压力的动力压迫，防止外周小气道陷闭，便于肺泡内气体排空，从而增大潮气量和降低呼气频率。深呼吸则可增加肺活量和肺泡通气量
10、，改善吸入气体分布不匀和低氧现象，提高气体交换效能。锻炼时患者取舒适卧位，用鼻深吸气，吸至不能再吸时屏气2-3s，再将口唇缩起似吹口哨状由口慢慢呼气，并用手适当加压帮助收腹。呼吸期间，保持胸廓部最小活动幅度或不动，每日锻炼20 分钟，持续3 月。,呼吸功能锻炼,注意事项：注意防止呼吸肌疲劳；注意与氧疗结合；锻炼要根据病人肺功能、文化程度、职业等差异制定不同的训练计划，以患者自己觉得稍累而无呼吸困难为度。护士要以强烈的责任心及耐心指导患者。,排痰咳嗽练习,痰是由于各种原因使呼吸道发生炎症,黏膜充血水肿,黏液分泌增加,毛细血管通透性增高,浆液大量渗出,渗出物与黏液和吸入的尘埃及某些破坏产物混合形成
11、。,咳嗽、咳痰的评估观察要点,性质：干性咳嗽：咽喉炎、急性支气管炎初期、早期肺癌等；湿性咳嗽：支扩、肺脓肿、慢支、肺炎等。,咳嗽、咳痰的评估观察要点,痰液性状的评估痰量100ml/24h大为大量痰, 静置后出现分层：上层为泡沫，中层为粘液或浆液，下层为脓液及坏死物质.性质：粘液脓性；浆液性(稀薄)；血性；脓性等。.气味：血腥味；腥臭味(绿脓杆菌)；无味；粪臭味。颜色：病毒无色透明；黄色脓痰；绿色绿脓杆菌；红棕色胶冻状肺炎杆菌；灰黑色污染。咳嗽难易度：难于咳出可由体液不足致痰液粘稠、无力咳嗽及疾病限制引起,咳嗽、咳痰的评估观察要点,咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症、肿瘤、喉TB等。高调金属音：为气管
12、受压所致：常见于纵隔肿瘤，支气管肺癌,主A瘤等。犬吠样咳嗽：见于喉狭窄、大气管受压等。无力咳嗽：声带麻痹、水肿，喉神经麻痹，极度衰竭等。,排痰咳嗽练习,锻炼方法是先缓缓吸气，同时上躯向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳3 声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出；再缓慢吸气，或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽。屈前臂，两手掌置于锁骨下，咳嗽时以上臂和前臂同时叩击前胸及侧胸壁，振动气管内分泌物，以增加咳嗽排痰效率。,排痰咳嗽练习,咳嗽一般不可以进行时间过长，宜在早晨起床后，晚上睡觉前以及餐前半小时进行。餐后及饮水后应避免咳嗽，以免引起恶心和食物返流。年老体弱者可量力而行,咳嗽排痰练习,体位引流
13、：利用重力作用促使肺、支气管内分泌物排出体外，适用于大量脓痰患者。引流体位确定： 护理查体时湿罗音集中的部位。 X-RAY胸片显示的病变部位. 病人自身的经验。 体位选择总原则：使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。引流时间： 通常餐前引流，每日2-3次，每次5-15分钟 (30分钟)可结合雾化吸入、胸部叩击进行。引流记录：痰量、体位、效果、病人状况。（余相应练习术后）,术后护理,保持呼吸道通畅：误吸、舌后缀、喉痉挛、分泌物处理；排痰（扣背、指压、排痰机、气管镜）；吸氧；稀释痰液维持引流正常：密闭无菌，引流通畅，引流色、量、性状等正常，固定良好，意外处理及时得当（全肺引流根据气管的偏移决定引
14、流否）疼痛处理：传统术后镇痛，现代：自控镇痛、神经阻滞、术中冷冻神经,术后护理,合适的体位：意识未恢复时平卧头偏向一侧；血压稳定半坐卧；肺叶切除平卧或左右侧卧；肺节或楔形避免术侧卧；血瘫或支气管胸膜瘘患侧卧出入量平衡及补充营养：补液速度、量、晶胶比例、进食时机及进食要求功能锻炼：下肢静脉血栓预防；患侧手臂；呼吸锻炼（术前一致）,促进排痰措施,指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出,促进排痰措施,湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和
15、蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。注意事项：防止窒息。控制湿化温度：3537。避免湿化过度。防止感染。用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易净）。,促进排痰措施,鼓励咳痰 指导患者克服恐惧、疼痛等因素,进行有效的咳嗽排痰,示范教会病人正确的排痰方法, 协助排痰。具体作法是： 一手按住患者手术切口, 一手按住左上腹部顶住膈肌,嘱患者深吸气闭住声门, 然后用力咳出。对于无力咳嗽的患者,可用手指按压胸骨切迹上的气管同时嘱患者深吸气，在吸气末抬起手指的同时嘱咐患者咳嗽，痰液随着爆发的气道压力排出体外,
16、促进排痰措施,有效湿化呼吸道 稀释痰液 ：鼓励病人适量多饮水，可以多次少量饮水；雾化吸入。,促进排痰措施,协助排痰 叩击胸背部可引起胸廓振动,导致胸内压改变, 驱动粘液从气管远端移向近端,在气道中形成粘液球,同时胸廓振动改善纤毛活动,增进粘液传输率,促进排痰。,促进排痰措施,手法叩背排痰法 病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐,机械排痰,振动排痰机排痰法：工作原理：根据临床胸部物理
17、治疗原理，在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道粘膜表面粘液和代谢物松弛和液化；水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向（如细支气管支气管气管）排出体外。,振动排痰机排痰法,使用方法：病人半卧、侧卧或仰卧,选用合适的叩头与叩击接合器,接通电源(220 V) ,选用成人常用固定程序模式,根据病人的承受能力调节频率（频率也可根据病人的病情、体重指数调节）,治疗时间5 min10 min ,护士一手抓住叩击接合器,另一手轻轻放在叩击振动位置,以感受叩击振动的力度,由外向内、由下向上进行叩击和振动排痰,在振动排痰时注意观察病人
18、的呼吸、脉搏、血压及病情变化,如有无发绀、憋气、胸闷、呼吸困难、出汗等不适,叩击振动每次停留10 s15 s ,然后马上移动,在病人的背部自然滑动,每个部位5 S。,机械排痰,注意事项操作前准备：避开乳房和心脏，及骨隆突处。力量适中，时间在510分钟为宜，安排在餐后2小时到餐前半小时完成。操作后护理：口腔护理：听诊。,振动排痰机排痰法,使用时应严格区分治疗区域,对于伤口感染、出血、心脏部位、气胸等疾患及不能耐受振动的病人要禁止使用。操作者避免快速、随意的移动治疗头,机械排痰,鼻导管吸痰纤支镜吸痰 气管插管或切开,保持管道引流的密闭性,经常检查搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭胸管健康宣教严格无菌 预防感染,维持引流通畅,体位：半坐卧位挤管：为防止血凝块和纤维索条堵塞,要经常反复挤压,挤压时手距胸壁的距离要求在20cm左右,太远压力低,效果不佳;避免胸腔闭式引流管受压或扭曲,观察引流的特性,水柱波动观察引流液的量、色、性质呼吸系统症状,肺结核患者健康教育内容,消毒隔离措施,饮食起居,出院指导,谢谢,谢谢大家！,
