1、第二十七章 作用于呼吸系统的药物,修水县第一人民医院药剂科 朱烈彬,2,呼吸系统疾病的常见症状有咳嗽、咳痰、喘息等，各种症状可单独出现或同时存在，相互影响。分类第一节 平喘药第二节 镇咳药第三节 祛痰药,3,呼吸系统药物 咳、痰、喘是呼吸系统疾病的典型症状，病死率城市占第三位，农村为首位 药物作用包括两方面：1、对因：抗菌药、真菌、病毒、TB、寄生虫、 抗肿瘤药等2、对症：消除或缓解呼吸道症状。 平喘、镇咳、祛痰,4,概 述,呼吸系统,呼吸道,肺,上呼吸道：鼻、咽、喉,下呼吸道：气管、主支气管、肺内支气管,5,呼吸过程：1、外呼吸2、气体运输3、内呼吸,呼吸系统的功能气体交换,概 述,6,第一
2、节 平喘药（antasthmatic）,哮喘是一种慢性变态反应性疾病，其发病机制复杂，涉及炎症，变态反应、神经调节失衡、遗传等诸多因素，多种炎症介质如组胺、白三烯、前列腺素、白细胞介质等参与哮喘的病理过程，主要表现为支气管反应性增高或支气管痉挛、气管狭窄或阻塞。 平喘药：缓解或消除哮喘症状的药物。,哮喘概述,7,诱发因素,气道炎症,产生粘液,喘、咳、呼吸短促,支气管肿胀,气道狭窄,平滑肌收缩,第一节 平喘药（antasthmatic）,哮喘发病机理,8,第一节 平喘药（antasthmatic）,哮喘概述,9,肾上腺素受体激动药 茶碱类 M受体阻断药,二、支气管扩张药：,三、抗过敏平喘药：,肥
3、大细胞膜稳定药,一、抗炎平喘药：,糖皮质激素,目前常用的三类平喘药,H1受体拮抗药,第一节 平喘药（antasthmatic）,抗白三烯药物,10,第一节 平喘药（antasthmatic）,一、抗炎平喘药糖皮质激素机制：1、抑制炎症细胞因子和粘附因子的生成，白细胞介素、肿瘤坏死因子及干扰素的生成，干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯及前列腺素的合成；2、诱导炎症抑制蛋白和某些酶的表达，发挥抗炎作用；3、抑制免疫系统功能和抗过敏作用；4、增强机体对儿茶酚胺的敏感性；5、抑制气道高反应性。,11,第一节 平喘药（antasthmatic）,给药方式：1、全身给药：泼尼松、泼尼松龙、地塞米松2、呼吸道给
4、药：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等倍氯米松：地塞米松的衍生物，作用强度是地塞米松的600倍。布地奈德：为倍氯米松的2倍。,12,不良反应声音嘶哑、声带萎缩变形诱发口咽部念珠菌感染常用吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松（BDP）、布地奈德（BUD）、丙酸氟替卡松（FP）脂溶性FPBDPBUD脂溶性与抗炎活性正相关,13,13,全身循环,全身性副作用,全身生物活性,80 - 90% 咽下,10 - 20 % 到肺部,胃肠吸收,抗炎平喘药-糖皮质激素,经肝脏首过代谢而失活,吸入糖皮质激素的药物动力学,14,抗炎平喘药-糖皮质激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,15,第一节 平喘药（antasthm
5、atic）,二、支气管扩张药1、肾上腺素受体激动药：激动支气管平滑肌受体，松弛支气平滑肌，抑制肥大细胞和中性粒细胞释放炎症介质与过敏介质。非选择性受体激动药：平喘作用强大，但可引起严重的心脏不良反应。选择性受体2激动药：对2受体有强大的兴奋性，对1受体的亲和力低，常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应。,16,非选择性受体激动剂 肾上腺素 异丙肾上腺素 麻黄碱。,麻黄碱 肾上腺素,异丙肾上腺素,17,支气管扩张药肾上腺素受体激动药,18,选择性2受体激动剂特点 选择性高；2-R 1-R亲和力，对-R无效； 作用持久；对心血管影响小；仅控制症状。 药物 中效制剂（4-8h）：沙丁胺醇,克仑特
6、罗,特布他林 中长效制剂（8-12h） ：福莫特罗，沙美特罗长效制剂（24h以上） ：班布特罗,19,2受体激动药松弛支气管平滑肌作用机制,2受体激动药与2受体结合,受体构型改变,激活兴奋性G蛋白,活化腺苷酸环化酶,细胞内cAMP水平,激活cAMP依赖性蛋白激酶,细胞内游离钙Ca2+I,肌球蛋白轻链激酶失活,开放钾通道,20,20,速效(数分钟起效),长效(作用维持12h),短效(作用维持46h),慢效(30分钟起效),沙丁胺醇吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂,福莫特罗吸入剂,沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂,沙美特罗吸入剂,21,沙丁胺醇（舒喘灵）选择性兴奋2受体；口服或雾化吸入；吸入10-2
7、0%进入下呼吸道，吸入及吞咽入消化道均经肝代谢。缓释和控释剂型作用时间延长，适用于夜间哮喘发作。,22,特布他林可多种给药途径，作用持久。较强大的肥大细胞膜稳定作用，支气管扩张作用弱于沙丁胺醇，但较长久。,间羟酚类：特布他林,23,福莫特罗;沙美特罗长效选择性兴奋2受体；作用强而持久。也有抗炎作用，能抑制炎症细胞浸润和抑制炎症介质释放。用于慢性哮喘及慢阻肺。,加长侧链：福莫特罗,加长侧链：沙美特罗,24,舒利迭 （丙酸氟替卡松沙美特罗）,信必可（布地奈德 + 福莫特罗 ）,规格：80/4.5g；160/4.5g吸入装置：都保适应症：12岁及以上 患者用法用量：一次一吸； 一日两次,规格：50/
8、100g；50/250g； 50/500g 吸入装置：准纳器(Accuhaler)适应症：4岁及4岁以上儿童和成人哮喘用法用量：一次一吸；一日两次,ICS+LABA联合治疗哮喘,25,第一节 平喘药（antasthmatic）,2、茶碱类甲基黄嘌呤衍生物氨茶碱：茶碱和乙二胺的复合物1）松弛支气管平滑肌： 抑制磷酸二酯酶，升高气道平滑肌细胞内cAMP 、cGMP水平，从而舒张支气管。 阻断腺苷受体 ， 对抗内源性腺苷诱发的支气管平滑肌收缩和促组胺释放。 促进内源性儿茶酚胺类物质释放 而直接兴奋2 受体。 干扰呼吸道平滑肌的钙离子转运 抑制细胞外Ca2+内流 和细胞内质网贮Ca2+的释放。 低血药
9、浓度时具有免疫调节作用与抗炎作用。2）强心作用：3）利尿作用：4）其他：,26,临床应用：1）、支气管哮喘和喘息性支气管炎2）、急性心功能不全和心源性哮喘3）、胆绞痛宜与镇痛药合用,27,不良反应 局部刺激： 中枢兴奋：可用镇静药对抗 心血管反应：,28,胆茶碱： 为茶碱和胆碱的复盐，水溶性比氨茶碱大，口服易吸收。胃肠道反应较氨茶碱小，对心脏和中枢神经系统的作用不明显。,29,3、M胆碱受体阻断药非选择性M胆碱受体阻断药：选择性M胆碱受体阻断药：,30,抗胆碱能药物,阻断节后迷走神经传出支,降低迷走神经张力,舒张支气管,机制,31,异丙托溴铵是一种吸入性抗胆碱药物，对M1、M2、M3胆碱受体无
10、选择性，但对气道平滑肌有一定的选择作用，有较强的支气管平滑肌松弛作用。本药比短效受体激动药起效慢，对2受体激动药耐受的患者有效。 治疗老年性哮喘特别有效。还可用于治疗由受体阻断药引起的支气管痉挛。 氧托溴铵,异丙托溴铵,32,三、抗过敏平喘药,起效慢，不宜用于哮喘急性发作期的治疗，主要用于预防哮喘的发作，1、肥大细胞膜稳定药色甘酸钠：无直接松弛支气管平滑肌作用和受体激动作用，无直接拮抗组胺、白三烯等过敏介质作用。在接触抗原前用药，可预防速发型和迟发型过敏性哮喘、运动或其他刺激诱发的哮喘，对正在发作的哮喘无效。,33,机制：稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞释放组胺、白三烯等过敏介质；抑制气道感觉神经
11、末梢功能和气道神经源性炎症，防止二氧化硫、冷空气、缓激肽、运动等引起的气管痉挛；抑制气道高反应性。临床应用： 预防各开型支气管哮喘的发作，对外源性哮喘疗效显著,34,酮 替 芬 类似色甘酸钠的阻止肥大细胞脱颗粒作用 还有： 强大的H1受体阻断作用； 预防和逆转2受体的“向下调节”，加强2激动剂的平喘 作用。临床应用： 在临床上可单独应用或与茶碱类、2激动剂合用来防治轻、中度哮喘。不良反应： 疲倦、头晕、口干症状，连续用药可减轻；偶有皮疹及转氨酶升高。,35,3、抗白三烯药对抗半胱氨酰白三烯作用 支气管粘液分泌，降低支气管纤毛功能 ，增加气道微血管通透性，引起气道炎症，其作用强度比组胺大1000
12、倍。扎鲁司特钠：用于轻、中度哮喘的预防和治疗，尤适合阿司匹林哮喘患者。孟鲁司特：用于成人和12岁以上小儿支气管哮喘的长期和预防。,36,咳嗽概述,咳嗽为 机体保护性反射，有助于排出痰液和异物；但剧烈而频繁的咳嗽，会影响休息和生活，给病人带来痛苦；咳嗽原因：刺激感受器（气体、感染），缓激肽，支气管痉挛，鼻充血，食管返流等；咳嗽反射：呼吸道感受器，延脑咳嗽中枢和呼吸肌；镇咳药：抑制咳嗽反射任何一个环节，均可镇咳；分为中枢性和外周性镇咳药,第二节 镇咳药,37,第二节 镇咳药,38,依赖性中枢性镇咳药，激动延脑咳嗽中枢神经细胞阿片受体，抑制咳嗽中枢，镇咳作用强、快，为吗啡1/4； 用于各种剧烈干咳，
13、尤其适用于胸膜炎干咳伴胸痛者；不宜用于痰粘稠而量多及呼吸道不畅通的病人；长期应用有成瘾性，不可滥用。,可待因，又称甲基吗啡,第二节 镇咳药,39,右美沙芬：为非依赖性中枢性镇咳药，强度与可待因相等 喷托维林：为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。选择性抑制咳嗽中枢，强度为可待因的13，并有阿托品样作用和局部麻醉作用，能松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道感受器。,第二节 镇咳药,40,第三节 祛痰药,指帮助痰液排出的药物。药物祛痰机制： 增加呼吸道分泌，使痰液变稀、粘稠度降低； 加速呼吸道粘膜纤毛运动改善痰液转运； 减少对呼吸道粘膜刺激，减少咳嗽和缓解呼吸困难，也有助于控制继发感染。分类：恶心性祛痰和粘痰
14、溶解药。,41,氯化胺（ammonium chloride）：口服刺激胃粘膜，反射性引起呼吸道腺体分泌，痰液变稀，易于咳出；用于急慢性呼吸道炎症痰多者。乙酰半胱氨酸（acetylcysteine）：裂解粘蛋白的双硫键，使蛋白链解聚，液化粘性痰而易于咳出，适用于急慢性气管炎，支气管炎及气管插管引起的痰栓塞。溴己新（bromhexine）：促使粘液分泌细胞的溶酶体释出酶类，解聚粘多糖，降低痰的粘稠度；激动呼吸道胆碱受体，增加腺体分泌；用于支气管炎、肺气肿、支气管扩张等，改善粘痰阻塞所引起的气促。,第三节 祛痰药,42,谢谢！,43,第一节 平喘药（antasthmatic）,长期应用可使支气管平滑
15、肌细胞2受体减少，对各种刺激反应性增高，发作加重。目前主要发展对2受体有高度选择性的药物，并以吸入给药，用于哮喘急性发作治疗和发作前预防用药。,（一）肾上腺素受体激动药,44,异丙肾上腺素（isoprenaline）选择作用于受体，对1和2受体无选择性。平喘作用强大，可吸入给药。但心率增快、心悸、肌震颤等不良反应较多。对有严重缺氧或剂量太大的易致心律失常，甚至心室颤动、突然死亡。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肾上腺素受体激动药,45, 2受体激动剂 本类药物对2受体有较强选择性，对 1受体无作用。口服有效。采用吸入给药法几乎无心血管系统不良反应。但剂量过大仍可引起心悸、头
16、晕、手指震颤等。临床常用的有：沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）对 2受体作用强于 1受体，兴奋心脏作用仅为异丙肾上腺素的110。适用于夜间哮喘发作。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肾上腺素受体激动药,46,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肾上腺素受体激动药,47,克伦特罗(clenbuterol) 为中效选择性2受体激动剂松弛支气管平滑肌作用为沙丁胺醇的100倍。心血管系统不良反应较少。福莫特罗(formoterol)和沙美特罗(salmeterol)均为长效选择性 2受体激动药，作用强而持久。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肾
17、上腺素受体激动药,48,特布他林(tertaline) 作用与沙丁胺醇相似，既可口服，又可注射。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肾上腺素受体激动药,49,二、茶碱(theophylline) 能松弛平滑肌，兴奋心肌，兴奋中枢，并有利尿作用。其松弛平滑肌的作用对处于痉挛状态的支气管更为突出。对急、慢性哮喘，不论口服、注射或直肠给药，均有疗效。对喘息型支气管炎，由于它能兴奋骨骼肌，可增强呼吸肌收缩力和减轻患者呼吸肌疲劳的感觉。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（二）茶碱类（theophylline）,50,茶碱的作用机制有多条通路1、抑制磷酸二酯酶的活性 （PDE）
18、：提高细胞内cAMP/cGMP比率，舒张支气管平滑肌。但是氨茶碱在血浆浓度处于治疗浓度时候，对PDE的抑制作用只有5%20%。因此，提示氨茶碱有其他作用。 2、阻断腺苷受体：腺苷与腺苷受体结合可促使肥大细胞释放组胺和白三烯而引起气道收缩。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（二）茶碱类（theophylline）,51,第一节 平喘药（antasthmatic）,（二）茶碱类（theophylline）,52,3、促进内源性儿茶酚胺的释放；4、干扰Ca2+离子的转运：降低外Ca2+内流，减少内Ca2+释放抑制白介素-5（IL-5）介导的嗜酸性粒细胞聚积，能降低抗原和丝裂原刺激T细胞增
19、殖，可减少炎症细胞向支气管浸润，具有抗炎作用。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（二）茶碱类（theophylline）,53,茶碱难溶于水，为提高水活性，制成复盐为氨茶碱（aminophylline）等供临床应用。 茶碱的安全范围较小，尤其是静脉注射太快易引起心律失常、血压骤降、兴奋不安甚至惊厥。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（二）茶碱类（theophylline）,54,各种刺激引起内源性乙酰胆碱的释放在诱发哮喘中有重要作用。M胆碱受体阻断则能阻断乙酰胆碱作用，可用于治疗哮喘。 异丙基阿托品（ipratropium），吸入给药很少吸收。有明显扩张支气管作用。主要
20、用于喘息型慢性支气管炎。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（三）吸入性M受体阻断药,55,第一节 平喘药（antasthmatic）,（三）吸入性M受体阻断药,56,糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。这一作用与其抗炎和抗过敏作用有关。 倍氯米松(beclomethasone)为地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松强百倍。气雾吸入，直接作用于气道发生作用能取得满意疗效，且无全身不良反应。长期应用也不抑制肾上腺皮质功能。本品起效较慢，故不能用于急性发作的抢救。长期吸人，可发生口腔霉菌感染，宜多漱口。,糖皮质激素,第一节 平喘药（antasthmatic）,57,糖皮质激素,第
21、一节 平喘药（antasthmatic）,58,色甘酸二钠稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜，减少过敏介质释放；平喘机制：直接抑制由于兴奋感受器而引起的神经反射性支气管痉挛；抑制非特异性支气管高反应性；抑制血小板活化因子（PAF）引起的支气管痉挛；抑制Ca2+和磷脂-依赖性蛋白激酶C，阻断该酶参与兴奋-分泌偶联；应用：预防用药，对发作性哮喘无效；对外源性哮喘预防效果好；也用于过敏性鼻炎，溃疡性结肠炎和直肠炎的防治；不良反应:毒性低，可有口干、咽干发痒、呛咳、胸部紧迫感等。,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肥大细胞膜稳定药,59,第一节 平喘药（antasthmatic）,（一）肥大细胞膜稳定药,
