1、开胸肺活检对弥漫性肺实质疾病的诊断价值,北京协和医院呼吸科许文兵,弥漫性肺实质疾病定义,一组不同类型的疾病群构成的临床-病理实体的总称，有近二百余种临床特征、病理生理等都具有很多相似性：症状、体征：咳嗽，活动后气短，进行性加重胸部影像：双肺弥漫性病变肺功能：限制通气功能障碍和弥散功能障碍,弥漫性肺实质疾病-定义,急性，亚急性和慢性过程大部分原因不明，发病机制不清肺顺应性低，肺内容量减少细支气管的炎性病变和肺小血管闭塞，引起通气与血流比例失调，所致换气功能障碍性缺气，最终呼衰,开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值,由于各种肺间质疾病疾病类型、病因各异，其疗效和预后各不相同，因此诊断至关重要虽然肺间质
2、疾病可通过临床症状、体征、影像和实验室资料进行诊断，但在部分患者肺活检仍属必要,弥漫性肺实质疾病-临床评价,临床诊断: 是否存在弥漫性肺实质疾病病因诊断：什么原因导致DPLD程度判断：疾病的严重程度病理类型诊断：是否需要治疗:治疗方案：如何治疗预测治疗效果:判断预后:,根据症状,影像明确有无肺间质疾病根据病史诊断间质性肺病原因感染性药物所致/环境接触胶原结缔组织病等特发性肺活检显示肺部的组织病理学改变病理诊断需与病史及临床影像资料综合考虑临床系统性评估决定治疗和判断预后,弥漫性肺实质疾病-诊断方法,弥漫性肺实质疾病-明确有无肺间质疾病,进行性活动性呼吸困难双肺底吸气相爆裂音胸片上双肺间质浸润影
3、或网格样影肺功能呈限制性通气功能障碍, 气体交换（弥散）障碍这些特点构成肺间质疾病的临床诊断标准,弥漫性肺实质疾病-诊断方法,病史：职业，环境，药物，系统性疾病症状: 体征影像学检查: CXR/CT/HRCT肺功能： 以限制性通气功能和弥散功能障碍为主纤支镜检查: BALF（细胞学，免疫学等）肺活检：TBLB , 开胸肺活检, VATS,肺间质疾病的分类-病因,慢性间质性肺病分类病因明确,吸入无机粉尘 二氧化硅、石棉、滑石铍、煤、铝、锡、钡、铁吸入有机粉尘 霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病放射线损伤微生物感染 病毒、细菌、真菌、卡氏肺 , 孢子虫病药物 细胞毒化疗药物癌性淋巴管炎,间质性肺疾病的
4、分类病因明确,药物/治疗相关的ILD抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤 ）心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）抗生素及化疗药物相关的ILD口服避孕药违禁药物（海洛因、阿片）非甾体类抗炎制剂口服降糖药物抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）,间质性肺疾病的分类病因未明确,结节病肺淋巴脉管平滑肌瘤病（IAM）胶原血管病相关的ILD RA、PSS、 SLE、 PM/DM、Siogren 综合征、MCTD、AS（强直性性脊柱炎）,肺血管炎相关性ILDWegener肉芽肿Churg-Strauss综合征微小多血管炎 坏死性结节样肉芽肿病（NSG）,慢性间质性肺病分类-病因未明(2),淋巴增殖性疾病相关的ILD淋
5、巴细胞间质性肺炎（LIP）淋巴瘤样肉芽肿肺肾出血综合征组织细胞增多症X慢性嗜酸粒细胞肺炎,肺泡蛋白沉着症特发性肺含铁血黄素沉 着症遗传性肺纤维化 结节性硬化症、神经纤维瘤肺 血管床间质性肺病原发性肺动脉高压,间质性肺疾病的分类病因未明确,原发性肺疾病的ILD特发性间质性肺炎特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（DIP/RBILD）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）,肺间质疾病-临床表现,活动性呼吸困难，进行性加重隐袭性快速进展间质性咳嗽体力衰弱，发热、盗汗、食欲减退、消瘦、无力
6、呼吸浅速，两肺底吸气期为Velcro音50患者有杵状指和紫绀,四.影象学检查-X线胸片：,磨玻璃样改变细网状阴影弥漫性结节影（1-5mm）蜂窝肺纵隔肺门淋巴结肿大其他如气胸、积液、胸膜钙化、肺门蛋壳状钙化等,四.影象学检查- HRCT,胸膜下弧形线状影：主要见于IPF不规则线状影周边和基地部为主的线状网状影是肺纤维化的特征性改变肺实变影小结节影囊性变和蜂窝状肺、磨玻璃样改变支气管扩张,弥漫性肺实质疾病-HRCT的诊断价值,结合适当的临床表现，凭HRCT诊断UIP的准确率可达8590%其他各型IPF一般不难与UIP相鉴别DIP、NSI和BOOP这些类型之间有 时互相难以区分HRCT可显示细微病变
7、，全面了解肺内病 变分布，帮助确定活检部位,弥漫性肺实质疾病-实验室 检查.,无特异性，提示伴随的疾病WBC 降低: 结节病、CTDs、药物诱发的WBC 升高: 血管炎、超敏性肺炎嗜酸细胞升高: 结节病、血管炎、药物诱发、嗜酸性细胞肺炎血小板减少：结节病、IPF、CTDs、药物诱发的贫血： DAHs、药物诱发的、CTDs尿液异常：血管炎、药物诱发低丙球蛋白：LIP自身抗体：血管炎、CTDs、LIP血清免疫复合物：CTDs、系统性血管炎抗基低膜抗体：Goodpastures综合征ANCA：系统性血管炎,特发性间质性肺炎诊断方法评价-支气管肺泡灌洗,对IIP没有确诊作用有助于鉴别诊断如感染、肺出血
8、肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用不同类型IPF病人BALF中T细胞亚群也有差异在间质性肺炎， 可帮助评估治疗反应和预后,弥漫性肺实质疾病-开胸肺活检的价值,肺弥漫性疾病对临床医生，仍是一组诊治困难的疾病，尽管进行各种检查。但仍有部分患者诊断不清。肺弥漫性疾病诊断的困难，主要是症状、影像和各项检查相似，病因互相重叠,弥漫性肺实质疾病-开胸肺活检的价值,组织病理,病因: 职业感染结绨组织疾病特发性,临床特征:,胸部影象学特征:,诊断分型,治疗方案疗效评价,预后判断,弥漫性肺实质疾病-肺组织活检价值,肺组织活检, 不同疾病,
9、意义不同感染性疾病:根据病理学特征,判断有无感染, 感染的性质肉芽肿病变:结核、真菌感染组织坏死：细菌、结核菌、真菌感染根据组织培养和特殊染色,发现致病原体六胺银：真菌，抗酸染色：结核菌,间质性肺炎的病理组织学分类,肺组织活检,经支气管肺活检（TBLB）CT引导下经皮肺穿刺外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范 围广，损伤小，易于接受并能缩短术后住院时间,经支气管镜肺活检的局限性,经支气管镜肺活检为肺间质疾病最常用的诊断方法。因获取的组织标本小，难以评价间质病变的程度和范围，许多间质疾病具有相似的炎性特
10、征，故活检结果常为非特异性。肺间质疾病患者由于肺组织间质增生，瘫痕的形成，造成活检困难。,开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值,开胸肺活检（OLB）作为一种诊断方法，能提供较大的肺组织，以满足对肺间质疾病病理诊断的需要。明确病因，对疗效佳，预后好的肺间质疾病，可去除病因，及时治疗可以评价疾病的活动性和进行分期便于进一步了解肺组织病理改变与病理生理异常的关系,开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值,开胸肺活检能取得足够的肺组织，以满足诊断的需要作为一种诊断方法，具有很高的敏感性和特异性。根据国外文献报道：经纤支镜肺活检阳性率在50左右，而开胸肺活检可达9095,IPF的病理学类型的意义,对IPF的病理学类
11、型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到的IPF在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性,胸腔镜肺活检对肺间质疾病的诊断价值,随近年胸腔镜技术的使用，其安全性大大提高，能明确病变的部位和程度，对部分支气管镜仍未确诊者，尤其对一些罕见病和影像不典型的病例具有较高的价值,开胸肺活检的适应证,开胸肺活检，技术要求高，费用大延缓肺间质的治疗经过全面的临床评价，诊断仍然不清，症状明显，肺功能受损，但生理和放射特征难以解释的肺间质疾病患者开胸肺活检可作为最后的诊断步骤。,开胸肺活检的适应证,即使90年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断英国97年发表的588例CFA病人研究表明60%病人无组织学资料, 2
12、8%病人接受了 经支气管肺活检,仅12%患者行开胸肺活检在美国, 调查表明开胸肺活检病例只占11%在我国，开胸肺活检的比例更少,组织病理学分型,根据Bjoraker等对104例经开胸肺活检诊断的IPF病人的回顾性统计：UIP 62%DIP/RBILD 10% AIP 2% NSIP 14% BOOP 4%其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎,开胸肺活检的适应证,如果肺间质疾病患者具有下列特征，应考虑开胸肺活检（OLB）：相对年轻患者（65岁）胸部影像学形态性质不典型胸部影像学与临床不符或不能解释临床结果临床和影像诊断与相应治疗矛盾，而需要进一步确定治疗时,开胸肺活检的适应证,非典型的
13、lPF放射学特征：传统胸片上在间质病变的基础上出现结节和（或）斑片，及亚段病灶，相应肺门、纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，胸膜增厚，ker1ey B线难以解释的胸外表现：相应的临床症状但血清学阴性，中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗肾基底膜抗体（GBMA）阴性,开胸肺活检的适应证,迅速进展的病变（功能性，客观的表现）影像长期稳定的肺间质病患者，如出现病情迅速恶化和（或）新的症状伴胸片局部出现新的异常,开胸肺活检的适应证,对具有特征典型的1PF高龄患者如进行开胸肺活检，必须权衡利弊因其病理结果并不能改变治疗方案和影响疗效和预后。对诊断IPF及临床表现典型而肺功能受损，症状明显的1PF老年患者或其他
14、检查结果阴性者是否确实需要开胸肺活检意见尚不一致，,开胸肺活检的适应证,至少下列情况进行开胸肺活检应慎重：65岁以上患者出现非特异性、原因不明的劳力性气短；无肺外表现者（杵状指除外）；典型胸片表现：如双下肺间质病变数年内长期稳定或发展缓慢，下叶纤维化，肺容量缩小，以及晚期不可逆蜂窝肺；,开胸肺活检的适应证,确诊并发胶原血管病、全身兔疫性疾病；典型体征异常（限制性通气功能障碍，Dlco减少，低氧血症）；证实家族性IPF, 至少2个直系亲属（父母和一个同胞兄弟）。,弥漫性肺实质疾病-肺活检的并发症,局部出血肺部感染伤口感染伤口不愈合肺功能减损肺间质病急性加重,特殊情况下的开胸肺活检：,儿童老年AR
15、DS（急性呼衰）,60例特发性间质性肺炎,年龄范围11至69岁，平均47.3岁,男26,女32例。胸腔镜活检 33例开胸肺活检 19例CT引导经皮肺穿刺活检 3例尸解 3例。其中35例术前曾行TBLB, 均未能确诊,弥漫性肺实质疾病-肺活检,特发性间质性肺炎-疗效和转归,临床特征-症状体征,临床特征-主要实验室检查,特发性间质性肺炎-影象学特征,特发性间质性肺炎-临床病理的相关性,开胸肺活检在特发性间质肺炎的病理类型的诊断中具有重要意义，尤其是非UIP的病人UIPIPF患者预后差对激素、免疫抑制剂效果差，其他类型包括BOOP，DIP、NSIP患者强的松治疗有效、预后相对好。,比较UIP和其他类
16、型特发性间 质 性 肺炎：,UIP胸部多呈广泛间质纤维化，呈蜂窝样改变和网状样改变，胸片和CT易诊断。其他类型特发性间 质 性 肺 多表现为双肺弥漫性病变，密度增高，呈片状实变和毛玻璃样改变，较不特异，大部分需开胸肺活检诊断。,比较UIP和其他类型特发性间 质 性 肺炎,UIP组病人经强的松，但疗效差、症状加重、肺功能减低，死亡率高，预后差。非IPF组在强的松治疗后，症状均有不同程度减轻，肺功能改善。预后好。疗效不显著者均为纤维型和混合型,弥漫性肺实质病变（DPLD）的分类（ATSERS，2002）,DPID的诊断程序,肺间质疾病的治疗,早期治疗针对病因治疗个体化用药PaO255mmHg时需要
17、长期氧疗对大部分肺间质疾病, 激素是主要的治疗方法治疗难以逆转纤维化,肺间质疾病的治疗,强的松 0.5-1mg/kg po.qd,用4-12周。如果病情稳定或改善就调至0.25-0. 5mg/kg po.qd ，再用4-12周，过快调整容易导致病情反复。如果病情无改善，强的松降至0.25mg/kg .qd 可加上环磷酰胺或硫唑嘌呤（1-2mg/kg po.qd ），至少8-12周才会有反应。若不能耐受，MTX、环孢素、秋水仙素可以替代。,IPF/UIP-治疗,老年病人，发绀、杵状指、低氧血症胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂
18、如小剂量硫唑嘌呤继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节,EFFECT OF THERAPY ON SURVIVAL IN IPF,100,80,60,40,20,0,0,10,20,30,40,50,60,70,Months,Survival (%),Prednisone,Prednisone + Colchicine,Prednisone + D-Penicillamine,Prednisone + Colchicine+ D-Penicillamine,Selman M et al. Chest. 1998;114:507.,UIP 治疗,UIP
19、不能自行缓解皮质激素有效率很差（12%）强的松0.5mg/kg与免疫抑制剂合用 疗程一般达一年但2-3月宜对疗效进行评价，注意药物副作用,肺间质疾病的预后,大多预后不佳，以下为预后较好的类型：环境/职业性（轻度）、急性药物放射性PAP、结节病、BOOP、RBILD、NSIP、急性过敏性肺泡炎、LIP、慢性嗜酸性肺炎特发性肺血管炎等,IPF的临床特征与预后的因素,按组织学的炎症-纤维化分级来判断预后最为准确组织学上以细胞丰富的活动性炎症为主，纤维化程度很轻（亦即早期病变）者对糖皮质激素反应较好，预后也相对较好明显纤维化而较少炎症表现者治疗反应差，预后也差事实表明，按照组织病理学分型来判断预后比其
20、他任何方法（包括按炎症-纤维化比例分级 的方法）都更为准确,IPF的临床特征与预后的因素,细胞性炎症为主的病例之所以预后好 很可能其中包含了DIP/RBILD，NSIP 和BOOP的患者NSIP过去很可能包括在UIP中进行研究, 以纤维化为主的病例则大部分为UIP 以往曾有人认为UIP是由以细胞性炎 症为主的病例发展而来的，或认为DIP 是UIP的早期表现,IPF(UIP)存活率,Bjoraker et al., Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:199,Prognosis of ILD,BOOP,drug,CNSIP,FNSIP,HP,UIP,GOOD,AIPDAD,LIP,DIP,BAD,TIME,开胸肺活检的诊断价值,鉴于病理学分型对判断治疗和预后的重要性，对肺活检的病理学诊断不应止于特发性肺纤维化这一层次应当进一步区分是属于哪一种类型的特发性间质性肺炎,开胸肺活检对肺间质疾病的诊断价值,CT结合临床和其他检查，对部分弥漫性病变的诊断准确性已有明显增高。包括大部分的隐匿性间质性肺胞炎（CEA、HRCT和肺泡灌洗），浪格罕组织细胞增生症（HRCT）,淋巴管肌瘤病（LAM）和肺。目前，血管炎和特发性间质性肺炎（肺纤维化）需要肺活检。随着HRCT诊断经验的增加，许多病人不需活检而诊断。,
