1、 5 江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款申报书项目名称 申报企业名称（盖章） 推荐单位（科技主管部门） 申报日期 江苏省科学技术厅二一一年制一、企业情况1、企业基本信息企业名称注 册 地实际办公生产地址 6 成立时间 注 册 资 本 （万元）法定代表人 电 话 手 机总 经 理 电 话 手 机财务负责人 电 话 手 机电 话 手 机联 系 人职 务 邮 箱主 营 产 品兼 营 产 品经 营 范 围主要市场地区企 业 性 质 民营企业 中外合资企业 国有企业 集体企业 其它行 业 归 属 新能源 新材料 医药及生物技术 软件及服务外包 节 能环保 物联网 其他经济指标 2009 年度 201
2、0 年度 2011 预期主营收入 万元 万元 万元利润总额 万元 万元 万元纳税总额 万元 万元 万元净 利 润 万元 万元 万元总 资 产 万元 万元 万元净 资 产 万元 万元 万元贷款金额 贷款银行 起止日期现有贷款情况或有事项（对外投资、担保等） 7 股东名称 出资额 出资方式 联系地址与电话股东构成员 工 总 数 大专以上学历人数研发人员总数 硕士及以上人数员工构成管理人员人数 中高级技术职称人数企业所获奖励情况获奖项目名称 奖励类型 奖励级别 下达部门 时间企业承担省、市科技 计划情况承担项目名称 科技计划 名称 下达经费 （万元） 下达部门 时间2、企业发展情况企业发展历程，基本
3、现状，现有产品开发、生产、 营销情况（限 3000 字） 8 企业抵御风险能力（限 1000 字）企业近两年销售赢利情况、2011 年发展目标（限 500 字）二、项目简介1、项目基本情况（项目目标产品概述，包括主要用途及重要意义；项目现有技术基础，项目实施主要内容，包括项目所处阶段，下一步产业化建设目标，投资估算与资金筹措等不超过2000 字）2、项目目标产品市场分析（目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等，与国内外同类产品的比较，国内外市场应用现状、未来预测、 竞争力分析等。不超过 1500 字。 ）3、项目资金来源： 9 内 容 金额（万元） 来源说明项目总投资单 位 自 筹贷 款
4、其 它已 投 入三、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况申请贷款额度 万元 申请贷款期限 一年贷款主要用途贷款偿还计划四、抵、质押资产情况1、抵押房地产序 房产证号 土地证号 价值（万元） 产权人 地址2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：序 专利号（软件著作权登记号） 专利名称（软件名称） 专利权人（软件著作权人） 10 11 五、市、县（市、区）科技、财政部门评审推荐意见市、县（市、区）科技部门 市、 县（市、区） 财政部门（盖章） （盖章）年 月 日 年 月 日 12 六、银行评估意见（盖章）年 月 日七、附件目录与装订次序（相关证明文件等附件需齐全、真实，
5、如 13 涉及重大机密事项，请予以特别说明）（一）江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款项目申报书；（二）申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书；（三）申报企业相关资质：1、企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证明；2、连续三年纳税情况说明；3、注册资本验资报告、近三年财务报告（最好为审计过的报告）及截至申报月的财务报表；4、项目情况的佐证材料（市级以上科技计划项目批准文件、技术报告、检测报 告等）；5、自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）；6、企业法定代表人或高层管理者可抵押的个人房产产权证、土地证复印件；7、与申报项目和企业有关的其它佐证材料（产品经营许可证明、相关资质证书、相关行业登记认证等复印件、国家 专卖、专控及特殊行业的产品需提供主管机关出具的批准文书复印件）；（四）其他涉及项目的有关资料。
