1、创伤病人的加强监护治疗,同济大学附属东方医院 冯刚,一、创伤病人的特点,重大创伤好发于青壮年，男性老年人创伤后病死率高重型脑外伤病死率高 创伤常累及多个器官，导致多个生理系统功能紊乱 创伤临床表现复杂，有些症状具有隐伏性，易被其它症状和体征所掩盖，如神志改变和脊髓损伤,创伤病人加强监护治疗的必要性,由于创伤常累及多个器官系统，临床表现复杂，而有些器官损伤具有隐伏性，因此临床上处理创伤病人尤其是多发伤的病人需要多学科知识交叉与协作，和密切观察病情变化即加强监护治疗。因此要求在处理创伤病人尤其是多发伤或重型创伤时，尽早实施加强监护，及时发现问题及时处理。,要求急诊科常规配备训练有素的监护医师并能开
2、展有创监护。外科医师的任务是创伤的解剖修复，监护医师的任务是病人的生理功能监测和控制，要求其不仅要具备创伤外伤的诊断及处理的有关知识，而且熟练掌握生理功能监测技术和评价及处理方法。,三、创伤病人的加强监护治疗,（一）呼吸系统加强监护治疗1潮气量（VT）正常值 57ml/Kg VT 肺不张，气胸，中枢神经系统抑制 VT 发热，疼痛，酸中毒,2呼吸频率（RR）正常值 1618次/分RR24次/分发热，疼痛，心衰，ARDSRR12次/分颅内高压，呼吸系统抑制,3.死腔/潮气量（VD/VT）正常值0.20.3 VD/VT =(PaCO2-ETCO2)/ PaCO2VD/VT0.6，肺通气频率降低，呼吸
3、衰竭 脂肪栓塞综合征,4. PaCO2 ETCO2 正常3545mmHgPaCO2 通气过度 见于： 发热、疼痛、代谢型酸中毒、ARDS早期、低氧血症、中枢过度通气PaCO2 通气不足 颅内高压、中枢呼吸抑制、晚期ARDS、气胸、血胸、连枷胸、脊髓损伤,5. PaO2 正常值 80100mmHg SaO2 95100%PaO2 低氧血症 呼吸衰竭 ARDS(包括脂肪栓塞综合征)、气胸、血胸、连枷胸、颅外伤中枢呼吸抑制、脊髓损伤等,6.肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO2）A- aDO2 正常值 吸纯氧10分钟后 A-aDO2100mmHg，吸室内空气15mmHg若A-aDO2100mmHg 肺内
4、分流增加肺水肿、休克、肺不张、ARDS,7.肺内分流（QS/QT） 正常值 35% QS/QT= （CcO2-CaO2 ） / （ CcO2-CVO2 ） QS/QT 肺不张、肺水肿、ARDS、感染性休克,8.肺活量（VC）正常值 6575ml/Kg15ml/Kg 呼吸衰竭、肺挫伤、ARDS、气胸、血胸9.最大吸气力( MIF )正常值 75100cmH2O 25cmH2O 需机械通气,10. 肺顺应性（Crs）Crs= V/ P(L/cmH2O)Cdyn=VT/PIP-PEEPCs=VT/(PLP-PEEP)Cs 50100ml/cmH2O Cdyn 40 80ml/cmH2OCrs 肺水肿
5、（ARDS）、气胸、血胸,11.胸片监测、CT扫描肺纹理消失，肺向肺门压缩 气胸胸片可发生气胸、血胸、肋骨骨折、肺挫伤等,12.创伤病人呼吸功能紊乱处理：（1）气胸、血胸 放置胸腔引流管，张力性气胸只要有临床症状立即减压 胸管32Fr，无引流物排出48小时内拔管,（2）连枷胸 外固定 胸带固定内固定 机械通气镇痛潜在肺挫伤处理,（3）肺挫伤、胃内容物吸入、ARDS、脑外伤呼吸衰竭均需机械通气常规通气技术：IPPV、SIMV、PSV、PEEP非常规通气技术：分侧肺通气、喷射通气,注意事项：限制吸气末平台压应用小潮气量58ml/Kg，快呼吸频率，吸/呼比在1：1.5以下尽量避免应用PEEP以减少气
6、压伤,若合并ARDS，使用PEEP，逐渐调节使其达最佳PEEP，同时配合吸入氧浓度的调节，使其达到满意的氧合功能允许性高碳酸血症,使用压力支持（PSV）脑外伤病人要严格控制PaCO2、PaO2，监测SjO2了解脑灌注情况,俯卧位机械通气 改善通气/血流比 改善氧合功能 禁忌症：不稳定脊柱、胸、腹或盆腔损伤病人,NO、PGI2吸入 ARDS 改善氧合功能 肺挫伤 （肺炎、ARDS）过多液体输入有害，限制液体输入量有益血液动力学监测 ： 适当液体（ 晶体、胶体）镇痛,（二）、循环系统后加强监护治疗,1. 心率（HR）、心律、心电图HR 正常值 60100次/分HR100次/分 血容量不足，应激，疼
7、痛，心功能损害（心肌挫伤），感染，发热，焦虑HR60次/分 肌灌注严重降低（休克），脑外伤、颅内压升高心电图 识别各种心律失常，心肌损伤（缺血、梗死、挫伤）、电解质紊乱,2.血压（BP）正常值 SBP 90140mmHg DBP 6090mmHg MAP 70105mmHgBP （循环失代偿） 低血容量、心力衰竭、心包填塞、急性损伤、严重感染、急性脊髓损伤、高钾血症、严重酸中毒脉压 正常值 3040mmHg 脉压 休克、低血容量、心包填塞血压 脑外伤、颅内高压,3.中心静脉压（CVP） 正常值 110mmHg（平均0.8kPa），动态观察CVP14mmHg（0.130.5kPa） 右室充盈不佳
8、或血容量不足CVP1215mmHg（1.52.0kPa） 右室功能不全或输液过多，血胸，气胸,4肺毛细血管嵌压（PCWP）正常值0.7 2.1kPa(516mmHg)PCWP 液体负荷过重，左室收缩功能不全，高PEEP，胸内压增加（气胸、血胸）PCWP30mmHg 肺水肿PCWP 血容量不足,5.心输出量（CO）正常值 56L/min SV6090mlCO 休克、心功能不全,6.根据血流动力学参数综合判断,表1 血压和心率改变临床意义及治疗BP与HR关系 病因 症状与体征 治疗BPHR 交感神经兴奋 躁动、CVPPAP 镇静、镇痛BPHR 1. 心脏传导阻滞 ECG 异丙肾上腺素起博 2. 严
9、重缺氧 紫绀 吸氧、机械通气 3.镇静、镇痛药作用 近期用药 减少用药量HRBP 颅内压升高 意识障碍瞳孔散大 利尿、甘露醇HRBP1.低血容量休克 CVP尿量四肢循环差 输液 2.感染性休克早期 CVP尿量四肢灌注好 输液、抗感染 3. 心包填塞 CVP尿量 引流、再开胸 4.气胸 躁动、肺顺应性 胸腔引流 5.快速心律失常 ECG改变，CVP 抗心律失常 6.过敏反应 皮疹、近期用药或输血 输液抗过敏,表2 CVP与血压改变的意义及治疗 CVP BP 临床意义 治疗原则 低 低 血容量不足 补液 低 正常 血容量轻度不足 适量输液 高 低 心功能不全 强心、利尿、扩血管 血容量相对过多 高
10、 正常 容量血管收缩肺循环阻力高 扩血管 正常 低 心输出量降低、容量血管 强心、扩血管、补液 过度收缩血容量不足或正常,表3 CI和PCWP变化临床意义及治疗CI（L/minm2） PCWP(mmHg) 临床意义 治疗 2.5 2.5 15 肺淤血 利尿、扩血管 15 左心衰 强心、利尿、扩血管 30 心源性休克 强心、扩血管 主动脉气囊反博 2.5 CVP升高 右室梗塞 补液,根据CVP，PCWP指导扩容治疗,5-2扩容治疗法则,即当CVP1.4kPa(14cmH2O)时，在10分钟内输液50ml。在输液期间同时监测CVP的变化，如果CVP升高超过0.5kPa(5cmH2O)时，表示容量已
11、足够，应停止输液。当CVP升高0.20.5kPa(25cmH2O)，暂时停止输液10分钟，再观察CVP的变化，如果仍升高大于0.2kPa(2cmH2O)，表示容量已补足，应停止输液。如CVP升高不超过0.2kPa(2cmH2O)仍然可以按照上述标准继续补液，直到CVP升高超过0.5kPa(5cmH2O)，或暂停输液10分钟后仍然升高0.2kPa(2cmH2O)以上为止。,7-3扩容治疗法则,当PCWP2.4kPa(18mmHg)时，可在10分钟内补液50ml。输液后监测PCWP变化。如果PCWP升高0.9kPa(7mmHg)以上时， 表示容量已足够，应停止输液；如果PCWP升高0.40.9kP
12、a(37mmHg)，应停止输液10分钟，再监测PCWP，如果升高仍然超过0.4kPa(3mmHg)，则不应再输液；如果PCWP升高，低于0.4kPa(3mmHg)可继续按上述标准输液，直到PCWP升高超过0.4kPa(3mmHg)为止。,7.血流动力学紊乱处理,目标：维持和恢复血容量 最佳心输出量（CO）最佳灌注压,注意,早期复苏阶段，外科处理之前，适当限制液体，允许性低血压，尤其是贯通伤ICU内，严重肝损伤保守治疗期间 允许性低血压（维持血压低于正常水平）但严重的脑外伤，一定要维持足够的灌注压 ICU监护期间，血液动力学不稳定，可能有持续性出血，而且应怀疑出血部位在腹部，应重复影像学检查（C
13、T或超声）,血液动力学不稳定可能原因：,张力性气胸心包填塞心肌挫伤主动脉破裂瓣膜损伤脑干伤脊髓横断败血症,心肌挫伤与AMI鉴别,AMI易发生于40岁以上，是交通事故原因或结果心肌挫伤倾向于影响右心室 CO 室壁运动异常，心律失常，窦性心动过速最常见，其他包括：室早、房颤、右束支传导阻滞，ST段抬高。经食道超声可观察到异常室壁运动,8.血液和凝血系统异常处理,Hb最好维持在10g/dl，最少要达到7g/dl凝血异常必须纠正，尤其是对出血性脑挫伤和大量腹膜后出血病人（不能手术和介入治疗）血小板一定要维持在30109/L若有微血管出血或需要创伤操作，血小板应维持在50109/L KPTT延长应用新鲜
14、冰冻血浆纠正纤维蛋白原0.8g/L，应用冷沉淀纠正 出血纠正后，要注意深静脉血栓形成，尤其是骨盆骨折和腹膜后血肿病人,（三）神经系统监测,监测内容：瞳孔、意识状态颅内压、脑电活动、脑血流脑氧代谢、CT或MRI,颅内压（ICP）正常值 612mmHg 15mmHg为颅内压升高20mmHg必须采取措施,头颅CT发现脑损伤的部位、范围、变化、脑水肿程度、脑室有无变化、中线有无移位、有无脑积水、脑萎缩严重脑外伤的病人需要加强监护治疗,脑外伤处理：,严重脑外伤灌注压：应维持在70mmHg以上（MAP-ICP），收缩压必须维持在120mmHg，平均动脉压必须维持在90mmHg预防低血压发生PaO2应维持在
15、13kPa以上，PaCO2维持在44.5kPa之间，不主张过度通气维持PaCO2在较低水平,TCD监测脑血流CT监测：做CT之前，必须维持正常脑灌注压和正常通气，必要时应用便携式呼吸机。血气分析监测评价病人的稳定性弥漫性脑肿胀病人，或颅内血肿清除之前，应用甘露醇0.251g/Kg降低颅内压 亚低温和巴比妥保护脑 激素应用尚有争论：有待进一步证实,镇痛：注意会加重病情或掩盖病情，不利于病情判断，鸦片类药物最常用，非类固醇药物在轻中度损伤性痛有作用，但注意胃肠道出血和肾功能损害,（四）代谢和营养监测,血糖血浆蛋白胃肠功能肝功能（GPT、GOT）、胆红素、血浆蛋白肾功能电解质监测,1. 肾功能、尿量
16、监测,尿量是肾脏灌注最好的指标尿量必须维持在0.51.0ml/Kg在某些情况下（挤压伤、大面积挫伤、电击伤）强调碱性利尿，防止肌红蛋白结晶。,肾前性肾功衰、血容量不足,尿量400ml/24h尿比重1.020尿渗透压500Mosm/L尿钠20mmol/L 应补液滤过钠分数FENa=(UNa/PNa)（PCr/UCr）1肾衰指数（UNaPCr/UCr）1血压低，CVP BUN Cr,肾性肾功能衰竭,尿量100ml/24h 或400ml/24h尿比重 1.0101.014 尿渗透压400Mosm/L 限制补液，尿钠40mmol/L 停止补钾利尿滤过钠分数FENa1 透析治疗肾衰指数（UNaPCr/U
17、Cr）1BUN Cr,尿量 脑外伤 尿崩症 血浆渗透压305310Mosm/L,尿渗降低应用垂体后叶素治疗,腹腔综合征的判断和处理,腹膜后大量积（血骨盆骨折、胰腺炎、腹腔内损伤）、烧伤疤痕、腹腔高张力关闭 腹腔压力梯度 内脏灌注压 肠肾功能受损 下腔回流受阻，胸内压升高 CO 心功能 颅内压,膀胱内置入传感器 监测腹内压 1520mmHg 少尿30mmHg 无尿,处理：马上减压（筛网关闭腹腔，筛网修补术）骨盆固定、减少出血造影检查识别出血和介入治疗,早期营养：如肠功能正常，尽早开始营养，主张2448小时营养 肠内营养比肠外营养好，食物起保护作用，并且能提高肠内血液供应，防止医源性感染。,进食途
18、径：,鼻胃管是最常用的途径，其它经皮穿刺胃造口，空肠造口，鼻空肠管空肠管降低反流和肺吸入的危险脑外伤病人恢复期可延长鼻胃管放置时间,严重感染的识别,体温升高或不升 血象升高 血流动力学特征腹腔积液,严重感染 全身炎症反应综合征（SIRS ）,急性胰腺炎 CT加强，灌注损害，假性囊肿 肠穿孔腹腔积液 肺部感染 纵隔或皮下气肿伤口感染 持续性气胸食道破裂 胸腔引流物可发生 颗粒样物质 胃内容物 应作食管镜检查,感染的控制,感染的控制措施：清创伤口，保持伤口清洁，适当包扎制动预防性应用抗生素：根据损伤部位、污染的程度、损伤程度选择适当的抗生素脾切除术后：青霉素及抗菌药物的预防性应用，免疫疗法,6.选择性肠道去污染（SDD）SDD 口服抗生素 控制早期内源性感染 降低呼吸道感染率和整个死亡率,谢谢！,
