1、腕骨骨折及脱位,康复二病区,腕关节,腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和腕掌关节，桡骨远端、尺骨的三角软骨盘和近排腕骨的舟、月、三角骨构成桡腕关节。2-5掌骨基底部与远排腕骨构成腕掌关节，第一掌骨与大多角骨为鞍状关节，自己形成一个单独的关节，上述两关节除拇指的腕掌关节外，都相互连通，统称腕关节。,概述,腕骨骨折多由于间接暴力引起，舟状骨骨折（fractures of the scaphoid）占腕骨骨折的71.2，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70，舟骨结节及舟骨近端骨折各占1015。骨折线先自掌、尺侧开始，后达背外侧。多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。,
2、1.舟状骨远侧1/3处骨折（结节部）；2.腰部骨折；3.近段骨折,【发病机制】,非生理性的腕过伸及桡偏，使舟状骨发生旋转，舟、月骨韧带渐近断裂，为舟骨腰部骨折的主要因素。在此位置，舟状骨背侧嵌在桡骨边缘，加上桡骨茎突及大多角骨的嵌压作用，遂在其腰部发生骨折。舟状骨半脱位时可发生其近端骨折。舟状骨结节骨折，系直接受压所致。,【诊断要点】,鼻烟壶处肿胀并有明显压痛，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛。X线摄片，无移位的骨折，斜位片易看出舟状骨腰部骨折线，如骨折线不易看清，可用CT扫描法显示出骨折线，同时可看出有无腕骨不稳定现象。舟状骨骨折有移位，正位像即易看出，侧位像呈
3、台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。,舟状骨腰部骨折的骨折线有横行（与舟状骨长轴垂直）、水平及斜行三种。部分病人早期X线可无明显骨折征象，伤后23周骨折断端吸收，方可见明显骨折线。因此，对早期可疑有舟骨骨折而X线片无证据者，也可采用核素扫描的方法。如阴性可排除舟骨骨折，如阳性结合受伤史可考虑为舟骨骨折。断层X线片对诊断舟状骨骨折很有价值。,临床表现,患者腕背伸，手掌着地，跌伤后（如从单、双杠或跳木马跳下时），感伸屈腕时疼痛，鼻烟壶处肿胀，背伸腕部时疼痛加重，被动伸拇、示指时引起患部疼痛。,并发症,由于舟骨所处位置剪力大 ，血运不良 ，故舟骨骨折易致骨折延迟愈合和骨不连，晚期可致创性关节炎和影响
4、腕关节稳定 性。本病还常伴有正中神经压迫症，故若治疗不及时有可能导致患手坏死 。,【治疗概述】,1治疗原则处理舟状骨骨折的方法不一，但总的方针是根据临床制定治疗方法。在一处骨折中可贯穿着早期与晚期治疗两个方面。应注意，舟状骨骨折后，腕部即不稳定，舟状骨常向背侧屈，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之”字形，治疗时需纠正。,从实验的生物力学上看到，保持腕部的桡偏及掌屈，可以保持良好对位，尺偏及背伸使靠近头状骨处的骨折线分离。无移位时，用包括拇指近节的短臂石膏固定，一般固定812周。有移位的复位后，在桡偏掌屈位用长臂石膏固定1216周。,疑有舟状骨骨折的病例，应在石膏夹板固定23周后再摄X线片
5、，以免漏诊。如有骨折，此时可见清楚的骨折线，然后再延长固定时间。舟状骨骨折的不愈合率高，Ban（1953）曾报道，二次世界大战时为22，London（1961）报道为10，近期报道为510。舟状骨骨折2/3发生在舟状骨腰部，1/3发生在舟状骨近段。,手术治疗,1植骨术（bone graft）用骨松质植骨法治疗舟状骨骨折不愈合 。,骨栓固定法和桡骨茎突切除术,2桡骨茎突切除术（radial styloidetomy）,3克氏针固定术 舟状骨骨折同时有腕部不稳定及腕骨脱位时，可用克氏针固定骨折，同时复位腕骨脱位。术后用石膏托固定腕中位及桡侧屈位。定期检查，直到骨折愈合为止。也可在电视X线机透视下，
6、经皮下用细克氏针（直径为0.6mm），于不同方向固定骨折，愈合率达8388。,4、加压螺钉固定术 用于有移位的新鲜骨折及骨折不愈合均可，Hebert（1986）用此法治疗舟状骨骨折，成功率达97。,Herbert螺钉固定法，P1处螺纹距大于P2处,舟状骨近侧1/3骨折：舟状骨近侧1/3的血液供给系由远侧经舟状骨腰部而来，但约有30腰部供血很差，因而舟状骨近侧1/3骨折愈合差，此部骨折的愈合期，要比中1/3骨折晚611周，有1429不愈合。治疗可用Russe植骨法治疗，如骨折块很小，可将其切除，塞入卷曲的掌长肌或小的硅胶假体，以保持腕骨稳定性。如骨折伴有腕骨不稳定，则做腕骨局部融合术。,骨折部位
7、与血液循环的关系,腕骨骨折并正中神经卡压一例,病史简介杨大平，男，36岁，工人，患者于2008年12月1日工作过程中从约4-5米高处坠落，双腕部着地，但是感觉双腕部疼痛，肿胀，活动障碍，急送至澧县人民医院予清创缝合手法复位后肿胀无明显好转，转入湘雅附二，诊断为：1、右舟骨骨折2、左月骨脱位并正中神经卡压3、左三角骨撕脱性骨折，予全麻下行“右舟骨骨折切开复位螺钉内固定术+左腕管切开正中神经减压+左腕清创术+双腕石膏外固定术，”术后右腕肿胀减轻，,回家自行治疗2月余，后湘雅附二复诊提示“左月骨缺血性坏死”，目前患者仍遗留有左腕部肿胀，双腕活动障碍，为进一步康复入住我院。,入院时功能问题,1.ROM
8、:腕屈曲左/右10 /30,背伸左/右5 /15 ，桡偏左/右5 /10 ，尺偏5 /15 。2、肢体形态：左腕部肿胀明显，测周径左/右20.0cm/17.5cm。3、MMT：左腕部各肌群肌力2级，右腕各肌群肌力3级。疼痛:左腕部疼痛，VAS评分5分。,X线提示：左月骨密度增高，边缘欠规则，腕关节间隙变窄，右舟骨骨折内固定术后改变。,治疗经过,PT:牵伸技术、关节松动训练改善双腕关节活动度OT：手功能训练、减轻疼痛的作业提高生活自理能力理疗：磁疗、中频脉冲电治疗镇痛，改善局部血液训练，超短波短波治疗促进坏死吸收。针推：电针、红外线治疗活血化瘀临床：中药熏洗治疗、药物活血镇痛等,出院时情况,1.
9、ROM:腕屈曲左/右10 /30提高至20 /30,背伸左/右5 /15 ，提高至10 /15 桡偏左/右5 /10 提高至10 /10 2、肢体形态：左腕部肿胀减轻，测周径左/右19.0cm/17.5cm。3、MMT：左腕部各肌群肌力2级提高至3级，右腕各肌群肌力3级提高至4级。4、疼痛:左腕部疼痛减轻，VAS评分3分。湘雅附二复查X线提示：左月骨部分骨质缺损，考虑局部骨质吸收。,右前臂、腕及手部挤压伤；腕舟骨、豌豆骨及小多角骨骨折伴腕骨间关节脱位 一例,患者XXX，男，31岁，于9天前，在工作中被机器挤压右前臂、腕及手部，伤后由当地医院治疗，石膏外固定，2天后转来院就诊。查体：右前臂、腕及手部肿胀明显，腕部畸形，腕背见散在张力水泡，手指半屈曲位，屈伸活动受限，桡动脉搏动有力，末梢血运可，手背及指感觉麻木。,思考,1、该患者处理方案？2、康复时机选择？,
