1、乳腺肿瘤的诊断与治疗,台州医院路桥院区肿瘤科朱文波,一 、解剖生理概要,二、乳房检查,望诊: 充分暴露，仔细观察，双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂湿疹样变、副乳等。触诊,特殊检查X线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞活检：细针穿刺 、切除活检,三、乳腺疾病常见症状,疼痛（与月经有关）乳腺有肿块、硬结双乳不对称的局限性增厚乳头溢液乳头凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒乳房皮肤凹陷、水肿、红肿腋窝淋巴结肿大,四、乳房肿瘤,纤维腺瘤（3/4）乳管内乳头状瘤（1/5）乳
2、腺癌（98%）肉瘤 （2%）,乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）,病因：雌激素作用活跃有关。好发于18-25岁。临床表现：好发外上象限，约75%单发。肿块圆或类圆形、质韧、光滑、活动、界清、无痛、生长缓慢。治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。,乳管内乳头状瘤（Intraductal papilloma）,多见于经产妇，4050岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影或 B超检查可助诊。本病有68%恶变可能，应手术治疗。,术 式,导管内肿块切除或行导管所属小叶切除。年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳
3、房切除。恶变行乳癌根治术.,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。,乳腺癌（Mammary carcinoma）,乳腺癌严重危害着广大妇女的身心健康，全世界每年大约有135万妇女发生乳腺癌。,病 因,与性激素的变化有关，4549岁和6064岁两个高峰年龄组。可能与年老者雌酮含量提高有关。与生育哺乳有关。不婚、晚育、不育及不哺乳者发病率高。初潮早、绝经晚行经时间长者发病率高。遗传因素：一级亲属有乳腺癌病史者，发病是普通人群的23倍。环境及生活方式长期服用
4、雌激素,病理类型,低分化：硬癌、髓样癌、炎性癌、胶样癌、脂质癌高分化: 腺癌、导管癌、乳头状癌、Pagets病非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Pagets病 早期浸润性癌：早期浸润性导管癌或小叶癌浸润性特殊癌：乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌或导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌其它罕见癌,转移途径,直接浸润： 皮肤 肌肉 筋膜等淋巴转移：血行转移：,临床表现,肿块无痛单发、硬、境界不清、活动差。 肿块生长迅速，侵犯Coopers 韧带，皮肤凹陷，与皮肤粘连，乳头抬高，内陷，双侧不对称，淋巴水肿桔皮样改变，与肌肉粘连固定不活动。
5、 腋下淋巴结肿大。 晚期出现溃疡、恶臭、出血、经久不愈。 炎性乳癌与Pagets 病。 卫星结节,乳腺癌的诊断方法,最主要为临床医生体检红外线B超远红外热图像钼靶X线检查CT或MRI导管造影或乳管镜针吸或手术活检,乳腺癌的分型,1.浸润为主型 2.膨胀为主型 3.囊性乳头状型 4.粉刺样型 5.黏液样型 6.乳头湿疹样型 7.多灶型,国内常用分型,1、非浸润性癌 2、早期浸润性癌 3、浸润性特殊癌 4、浸润性非特殊癌 5、其他罕见癌,TNM分期,现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法 T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头
6、湿疹样乳腺癌)。 T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。 T3：癌瘤长径5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。,TNM分期,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,TNM分期,0期：TisNoMo；期：T1NoMo； ：To-1N1Mo，T2N0-1Mo，T3NoMo； 期：To-2N2Mo，T3N1-2Mo，T4任何NMo，任何TN3Mo； 期：包括M1的任何TNo,
7、乳腺癌的一级预防,改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动避免不必要的放射线照射鼓励母乳喂养更年期避免使用雌激素积极治疗乳腺癌的癌前病变,乳腺癌的二级预防,普查乳房的自我检查专科医生检查,乳腺癌的自我检查,四指并拢伸开按压乳腺的每个部位，检查有无肿块。手法应轻柔，切忌抓、捏。两侧对比检查乳腺、乳头、乳晕下方和腋窝处。,治 疗,手术是最好的方法化疗 放疗辅助治疗 内分泌治疗免疫治疗 生物治疗,乳腺癌的手术治疗,乳腺癌根治术( Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术,手术切口的选择,术 中 所 见,术 中 所 见,化
8、 疗,术前化疗（新辅助化疗）术后化疗,术后化疗,乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌孕激素受体阴性、S期细胞百分率高、癌细胞分裂相多CerbB-2过度表达）,术 后 化 疗,手术后辅助治疗方案及药物的选择现有研究表明，乳腺癌术后辅助治疗能够明显提高患者的生存率。一般认为，对淋巴结转移和雌激素受体（ER）阴性的病人应给予手术后辅助化疗。随机分组研究结果显示，含蒽环类药方案CAF（环磷酰胺多柔比星5-氟尿嘧啶）、AC（多柔比星环磷酰胺）优于CMF方案（环磷酰胺甲氨蝶呤5-氟尿嘧啶）。NA
9、SABPB-23试验发现，4个周期AC方案的疗效与6个周期CMF方案疗效相近。其他一些多中心临床研究表明，CAF6个周期的疗效优于CMF6个周期的疗效。,放 疗,保留乳房的乳腺癌手术后复发高危病例单纯乳房切除II期以后的病例有4个以上淋巴结阳性病理证实胸骨旁淋巴结阳性者,内分泌治疗,ER受体含量高-激素依赖性肿瘤ER受体含量低-激素非依赖性肿瘤ER(+)、PR(+)内分泌治疗效果好三苯氧胺的应用 20mg/d,乳腺癌的内分泌治疗分类,1.去势治疗：去势治疗包括外科卵巢切除和卵巢放疗，并根据应用目的不同而分为治疗性去势和预防性去势。(1)手术切除卵巢(手术去势)(2)放射去势2.抗雌激素治疗(1
10、)三苯氧胺:三苯氧胺(它莫西芬Tamoxifen，TAM)属于乳腺癌内分泌竞争性治疗药物，是雌激素受体拮抗剂。(2)托瑞米芬(fareston，法乐通):托瑞米芬是新一代抗雌激素药物，是三苯乙烯的衍生物。(3)雷洛昔芬(LYl39481)(4)屈洛昔芬3.芳香酶抑制剂4.脑垂体促黄体激素释放激素类似物5.抗孕酮类药物,手术后辅助生物治疗,曲妥珠单抗是一种能阻断HER2蛋白的人源化单克隆抗体，该药在联合化疗治疗HER2高表达的晚期乳腺癌患者的研究中已经显示出优于单用化疗的疗效。目前，国际上正在开展曲妥珠单抗用于辅助治疗的临床试验，4个主要的国际临床研究拟入组1万例以上患者，这些试验将有助于确定曲
11、妥珠单抗在HER2高表达的乳腺癌患者中的辅助治疗地位。,其 他 治 疗,增强机体抵抗力中医药治疗心理治疗,乳腺癌的预后影响因素,原发瘤的大小 区域淋巴结转移远处转移临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差病理分型及组织分级与预后： 特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组织学分级越高预后越差。年龄与预后：70岁差；4049岁预后较好雌孕激素阳性者预后较阴性者好早发现，早治疗是关键,乳腺癌的治疗疗效,关键在于早期发现进行正规、合理的治疗甚至可能治愈早期乳腺癌,发现以下情况应及时找专科医生检查,双侧乳房不对称乳房有肿块、硬结乳房皮肤有凹陷、水肿、红肿乳头溢液、溢血、凹陷、偏斜乳晕区皮肤增厚、瘙痒、脱屑腋窝淋巴结有肿大,
