1、沿海省际散装液体危险货物船舶运输市场运力调控综合评审申请材料（模板）XXXXXXX 公司XX 年 XX 月 XX 日1企业申请材料承诺书本企业承诺提供的全部申请材料真实、有效，并承担因失实带来的后果和责任。申请企业名称（加盖公章）年 月 日 设区的市级水路运输管理部门审核意见经初审，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。 （或，经初审，因 ，不符合相关要求，拟不同意其参加综合评审。 ）审核单位名称（加盖公章）年 月 日 联系人 联系电话省级水路运输管理部门审核意见经复核，企业申请材料真实、有效，符合相关要求，拟同意其参加综合评审。 （或，经复核，因 ，不符合相关要求，拟不
2、同意其参加综合评审。 ）审核单位名称（加盖公章）年 月 日 联系人 联系电话2一、企业基本信息表企业名称目前从事的水路运输业务经营范围（依次列出所取得的国内、国际、港澳台水路运输经营许可证件记载的经营范围）1. 沿海省际原油船 2. 沿海省际成品油船 3. 沿海省际化学品船 4. 沿海省际液化石油气船 5. 沿海省际液化天然气船 申请新增船舶运力类型注：以上只能选择其中的一项，同时申请新增多个业务领域船舶运力的，每种类型船舶运力需分别提供申请材料。法定代表人 统一社会信用代码注册地址 邮政编码申请企业基本情况 联 系 人 联系电话序号 船舶类型 经营范围 总吨（吨） 载重吨（吨）载气量（立方米
3、）12.申请运力情况总 计注：1.船舶类型包括油船、化学品船、油化两用船、液化气船等；2.经营范围包括原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气运输。3二、评审主要内容材料（一）企业有关资质条件符合度情况。1安全管理体系建立情况。企业经营船舶中适用于中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则（NSM 规则）、国际船舶安全营运和防止污染管理规则（ISM 规则）的船舶种 类 有 。（1）企业 已 / 尚未 取得航运公司安全营 运与防污染能力符合证明（以下简称 DOC 证书），若已取得 DOC 证书，其覆盖的船舶种类有 。（2）企业 已 / 尚未 取得交通运输安全生产标准化达标证书，若已取得标准
4、化达标证书，其证书等级为 。（3）企业将经营的适用 NSM 规则和 ISM 规则的船舶委托船舶管理公司代为管理的船舶种类有 。若企业与委托的船舶管理公司存在控股关系或者为同一控股股东，具体关系为 。相关证明材料详见附件一（1-4、11）。2.安全管理体系运行情况。近三年（截至 2019 年 4 月 30 日，下同）内，企业及其所经营船舶 有 / 没有 因安全管理问题被审核发证机构 实施附加审核。如有，被审核发证机构实施附加审核的具体日期（年月日，下同）为 。相关证明材料详见附件二（5-6、11）。43.自有运力规模情况。与新增船舶类型（分原油、成品油、化学品、液化石油气、液化天然气，下同）一致
5、的企业自有沿海省际散装液体危险货物运输船舶运力总规模为 总吨（或立方米），与相应自有船舶运力规模最低限额的比值为 。相关证明材料详见附件三（7）。4. 与企业直接订立劳动合同的高级船员情况。按照中华人民共和国船舶最低安全配员规则要求，企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶应配备的高级船员为 人，目前，在企业经营的沿海省际散装液体危险货物运输船舶上持续服务超过三年的高级船员 人，占应配备高级船员的比例为 %。相关证明材料详见附件四（8）。5.海务机务管理人员情况。沿海散装液体危险货物船舶运输方面，企业现有专职海务机务管理人员共 人，其中在企业连续三年以上从事该项工作的人员有 人，占比 %。相
6、关证明材料详见附件五（9-10）。（二）企业安全绿色发展情况。6.船舶入级情况。企业经营的中国籍船舶共 艘，其中，取得 CCS 入级证书的中国籍船舶有 艘，占比 %。相关证明材料详见附件六（11-12）。57.船旗国检查（FSC）情况。近三年内，企业所经营的中国籍船舶在 FSC 检查中 有 / 没有 被滞留的情况，如有，最近一次被滞留船舶的船名是 ，具体日期为 。8. 重点跟踪船舶情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶 有 / 没有 被我国海事管理机构列入“ 重点跟踪船舶” 名单。如有，最近一次被列入 “重点跟踪船舶” 的船名是 ，具体日期为 。9.船舶事故情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶发
7、生事故的情况为：负对等及以上责任的小事故 起,船名和具体日期为 ；负对等及以上责任的一般事故 起，船名和具体日期为 。10.船舶违章处罚情况。近三年内，企业所有经营的中国籍船舶 有 / 没有 因违反通航管理相关规定被海事管理机构实施行政处罚。 如有，最近一次被处罚的船舶船名为 ，具体日期为 。11.拟申请运力情况。企业拟申请运力 是 / 否 为新造船，在 方面与推荐发展船型相一致。12.船舶发动机污染物排放水平情况。6企业所有经营的中国籍船舶共 艘，其中，船舶发动机氮氧化物排放限制达到国际防止船舶造成污染公约第或第阶段限值要求的船舶有 艘、占比 %。相关证明材料详见附件六（11、13）。13.
8、遵守排放控制区要求情况。企业在遵守我国船舶排放控制区政策方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共 次，船名和具体日期 为 。14.船舶水污染物排放控制情况。企业在遵守我国船舶水污染物排放有关规定方面，近三年内经营的所有船舶受到我国海事管理机构处罚共 次，船名和具体日期为 。（三）企业守法诚信及服务情况。15. 企业安全诚信情况。在海事管理机构近三次的安全诚信公司评选中，企业 有 / 没有被评为“安全 诚信公司 ”，如有，被 评选的年份分别为 ，被评选为 “安全诚信公司”后 有 / 没有 被撤 销资格。16.船舶安全诚信情况。在海事管理机构近三次的安全诚信船舶评选中，企业经营的中国
9、籍船舶中 有 / 没有 船舶被评为安全诚信船舶。如有，具体船名和被评选的年份分别为 ，被评为安全诚信船舶后 有 / 没有 被撤销资格，被撤销资格的船7舶船名和具体日期为 。17.企业信用信息情况。近五年内，企业 有 / 没有 因信用问题被交通运输主管部门列为重点关注（监管）名单。如有， 最近一次被 部门列入重点关注（监管）名单，具体日期为 。18.通过年度核查和日常动态监管检查情况。近两年内，企业在国内水路运输年度核查和管理部门实施的日常动态监管检查中， 有 / 没有 受到过行政处罚； 有 / 没有 整改事项，如有整改事项，共有 项，其中，已整改到位的 项，未整改到位的 项。（四）企业生产经营
10、业绩情况。19.最近两年通过光租方式补充运力情况。近两年内，企业从其他企业光租（租期 1 年及以上）的同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶有 艘，具体船舶的船名为 。光租给其他企业的自有同类型沿海省际散装液体危险货物运输船舶有 艘，具体船舶的船名为 。相关证明材料详见附件七（14）。20.资产负债情况。税务服务相关系统的财务报表显示企业资产负债率为 %。相关说明材料详见附件八（15）。21.企业征信情况。中国人民银行征信中心关于企业的信用报告显示，企业当前负8债信息记录 是 / 否 全部为正常类；若不是全部为正常类，关注 类 个，不良（违规）类 个。相关证明材料详见附件九（16）。22.运营
11、经验情况。企业现有散装液体危险货物船舶运输经营资质（含国际、国内、港澳台水路运输）中最长年限的经营资质为 ，取得的日期为 。（五）扣分项目情况。23.发生一般或较大及以上安全事故情况。近三年内，企业经营的中国籍船舶 有 / 没有 发生过负对等及以上责任的较大及以上事故或 2 起一般事故，如有，船名和具体日期为 。24.严重违法失信情况和被海事管理机构重点跟踪情况。近三年内，企业 有 / 没有 被列入全国水路运输领域联合惩戒对象名单或被我国海事管理机构列为重点跟踪企业名单。25.安全管理体系被跟踪审核情况。近三年内，企业安全管理体系 有 / 没有 被审核发证机构实施过跟踪审核。26.获得批准新增运力投入营运情况。企业 有 / 没有 获 得批准新建沿海省际 同类型船舶运力尚未投入营运或国（境）外购置和光租船舶投入营运不满一年的情况，如有，具体船名及 IMO 编号或船舶识别号为 。927. 新增运力经营权、所有权变更情况。近两年内，企业 有 / 没有 将通过综合评审新增的同类型船舶运力投入营运未满 3 年即转让所有权或变更经营权的情况，如有，具体船名及 IMO 编号或船舶识别号为 。
