1、,呼吸系统病毒感染诊治现状,广州呼吸疾病研究所 汤彦,呼吸系统病毒感染诊治现状 重视呼吸道病毒感染的早期治疗,2009.12.26.（西安）,很多医生认为病毒感染有自限性，不治自愈认为呼吸道病毒感染不用治疗，多喝水就好了抗病毒治疗究竟是否需要？治疗时机？如何寻找更安全有效的药物？,流行病学,年发病率上呼吸道感染：易感人群一年可多次发病80%的成年人每年至少发病一次流感季节，发病率可高达50%的人群下呼吸道感染的病因和诱因AECOPDCAP,汪复、陈汉源、戴自英 . 临床微生物学概论 . 陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版谢高强,程显声.慢性支气管炎和吸烟对COPD发病的影响 .中国医学论坛报.
2、2001,3 (3):22王大礼,刘升明,周玉民,吕嘉春,郑劲平,钟南山,冉玉鑫,广州荔湾区COPD流行病学调查分析.广州医学院学报.2004,32(2):42-44耿志国.COPD发病情况调查结果.实用医学进修杂志. 2008,36(1):33白庆瑞,徐飚,孙铁英,张涛,何礼贤.上海市区老年人社区获得性肺炎月罹患率调查.卫生研究. 2007,36 (4):510-512邓伟吾.社区获得性肺炎诊断治疗进展.中华结核和呼吸杂志.2004 ,27 (1) :10-12,流行病学,季节性病毒感染具有明显的季节性呼吸道急性感染冬春季高发，腺病毒为夏季高发 流感的发病具有显著的季节性 夏秋季节发病率低于
3、1% 冬春季30%的人群发病 儿童发病率较成年人高细菌感染、衣原体、支原体全年发病比较平均,陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版,流行病学,传染性病毒感染具有强的传染性细菌感染传染性较弱但其中军团杆菌传染性较强：水、土壤、空调、雾化吸入衣原体、支原体传染性较弱传播途径病毒感染主要通过飞沫腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒可通过接触传染,陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版,一次喷嚏，喷出超过2万个病毒,乙型流感病毒属,丙型流感病毒属,dsDNA病毒目,ssRNA-病毒目,腺病毒科,正粘病毒科,人腺病毒属,禽腺病毒属,呼吸道合胞病毒,副流感病毒,腮腺炎病毒属,甲型流感病毒属,H1N1、H3N2,冠状病毒科
4、,鼻病毒属,肠道病毒属,小RNA病毒科,ssRNA+病毒目,病原学,常见RNA、DNA病毒：,副粘病毒科,病原学,罕见的著名病原体RNA病毒正粘病毒科H5N1型高致病型禽流感病毒副粘病毒科人偏肺病毒冠状病毒科SARS冠状病毒DNA病毒疱疹病毒科巨细胞病毒、EB病毒,陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版,病原学,分类:依据其核酸RNA病毒-生命遗传物质是RNA DNA病毒-生命遗传物质是DNA所有生命遗传物质的复制，转录，逆转录受着酶的调控，统称：核酸聚合酶：,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,依赖于RNA的DNA聚合酶,病原学,RNA病毒导致的疾病,张剑青，刘华，戴路明.病毒感染与C
5、OPD急性发作关系的研究.云南医药.2002，（23）3：191-192车大钿,陆权,陆敏,季芳,童海燕. 2000 年上海地区儿童急性下呼吸道感染的病原学研究.中国当代儿科杂志. 2004,6 (2):136-138涂明华. ARI 的病原学研究进展. 实用乡村医生杂志.1998,5 (2):9-10陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版,(感冒),(感冒),(感冒),(感冒),病原学,DNA病毒导致的疾病,张剑青，刘华，戴路明.病毒感染与COPD急性发作关系的研究.云南医药.2002，（23）3：191-192车大钿,陆权,陆敏,季芳,童海燕. 2000 年上海地区儿童急性下呼吸道感染的病原学
6、研究.中国当代儿科杂志. 2004,6 (2):136-138涂明华. ARI 的病原学研究进展. 实用乡村医生杂志.1998,5 (2):9-10陈灏珠主编.实用内科学 M 第十版,呼吸道病毒感染导致其他疾病心肌炎（柯萨奇病毒）1型糖尿病（腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒）脑炎、脑膜炎、脊髓灰质炎（肠道病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒）胃肠炎（肠道病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒）结膜炎（腺病毒、柯萨奇病毒）,TaKayuKi,YuKinori MiYaiChi.Inhibition of Influenza virus sialidase and virus activity b
7、y plant flavonoids.chem.pharm.bull. 1990: 38(5)1329-1332,根据表面抗原特性有诸多亚型：HA（血凝素）：H1、H2，H316种NA（神经氨酸酶）:N1,N29种基质蛋白M2,甲型流感病毒（流感A）,例：H5N1 高致病型禽流感病毒 H1N1 甲型（猪）流感病毒乙型和丙型无亚型,流行病学备忘录,A型易大流行，B型易局部流行，C型散发。人类多A/B型，动物多A/C型。流感疫苗要不断更新。命名方式：WHO1980年规定了流感病毒的标准命名规则：型/宿主名称/分离地区/流水号/分离年份/（H和N亚型）。宿主是人省略宿主名，乙型和丙型无亚型。A禽香港
8、2008H5N1、A北美2009H1N1,病理过程,1、粘附,2、穿入,3、基因组的复制,4、病毒的合成与组装,5、释放,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,病理过程,纤毛柱状上皮细胞,细菌,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,正常情况下，呼吸道的粘膜和纤毛组成良好的保护屏障，细菌无法导致感染,有菌,无菌,病毒与细菌不同：1个病毒只感染1个细胞，可直接感染细胞，导致：细胞变性、坏死、脱落；纤毛脱落、功能损害。,病毒,病毒破坏呼吸道粘膜保护层后，寄生于呼吸道的细菌就会乘虚而入，进入粘膜下层，引起细菌感染，尤其在抗病毒治疗不及时的情况下。 因此，病毒感染后70%的成人会继发细菌
9、感染！,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,虽然1个病毒只感染1个细胞，但病毒平均几小时传一代，且1个细胞死亡后，释放出的10000个病毒，又可以感染10000个细胞。,进展迅速：上呼吸道下呼吸道多叶多段呼吸窘迫,免疫功能正常人群呼吸道病毒增殖比细菌疯狂5000倍因为干扰素的存在，一个细胞只被一个病毒感染一个病毒复制出10000个子代病毒潜伏期平均2天鼻病毒(急性鼻炎）增殖最疯狂，潜伏期可以只有半小时平均出现症状3天后，因为大量的呼吸道细胞死亡，并发细菌感染导致临床上“大量联用、合理联用”抗生素的现状,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,炎症免疫过程：细胞免疫,死亡细胞的碎
10、片被吞噬,巨噬细胞,自然杀伤细胞（NK细胞 ）,病毒,感染,细胞死亡,吞噬,病毒释放,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,吞噬,炎症免疫过程：细胞免疫,自然杀伤细胞（NK细胞 ）,T 淋巴细胞,IL-1TNF-,巨噬细胞,自然杀伤细胞（NK细胞 ）,激活,分泌,穿孔素,NK细胞毒因子,穿孔素,丝氨酸蛋白酶,穿孔素,丝氨酸蛋白酶,CD4+,CD8+,MHC-2,MHC-1,LFA-1,ICAM-1,病理过程,机体的抗病毒免疫自杀性保护机制杀伤被病毒感染的细胞自然杀伤细胞（NK细胞） 占淋巴细胞的10%，在病毒感染后立即启动细胞毒T淋巴细胞 （CTL ）占淋巴细胞的80%，在病毒感染24
11、小时后启动同时杀伤病毒和细胞干扰素当病毒在细胞内进行复制时，可启动,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,干扰素的作用,干扰素,病毒复制产生的双链RNA启动干扰素基因转录,分泌,组织细胞细胞膜,核酸内切酶（破坏mRNA）,抗病毒蛋白,磷酸二酯酶（破坏tRNA）,蛋白激酶 （抑制蛋白合成）,使细胞表达MHC受体被CTL破坏,不会区分：宿主与病毒,病理过程,只针对病毒的保护机制出现太晚中和性抗体（由浆细胞产生）病毒感染平均96小时后（包括潜伏期）出现IgM抗体 疾病缓解后才出现IgG抗体,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,病理过程：体液免疫,IgM抗体,抗原提呈,IgG抗体,C
12、D4+,B细胞,浆细胞,分化,分泌,分泌,中和病毒,使病毒失去感染细胞的能力,+补体+巨噬细胞；吞噬病毒,+NK细胞：抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 （ADCC）,IgE抗体,IL-4,气道高反应,病理过程：体液免疫,细胞免疫启动体液免疫产生特异性的IgM抗体，中和病毒大规模“点杀”病毒，使病毒容易被吞噬细胞吞噬（抗体、补体介导）使病毒不能感染细胞（直接效应）产生IgE抗体引起气道高反应：咳嗽、喘息感染后咳嗽产生IgG和 sIgA抗体（主要抗体）预防二次感染,病理过程,IgG抗体形同虚设呼吸道病毒感染多为RNA病毒,容易变异，从而逃逸IgG抗体的免疫；呼吸道病毒诱生的IgG抗体不能在体内长期存
13、在流感病毒IgG抗体：8-12月呼吸道合胞病毒IgG抗体：40天终生免疫：天花，腮腺炎，同型脊髓灰质炎，流行性出血热,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,诊断现状,诊断的金标准：1.病毒分离、培养、鉴定-目前不能常规检测采集呼吸道标本，为了防止病毒死亡，标本需冷冻（病灶组织、分泌物病毒的分离培养鉴定和病毒抗原检测）。必须在一定安全级别的实验室进行周期较长，特异性100%，敏感性不足特定的病毒需要在特定的细胞内生长,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,诊断现状,2.病毒特异性抗原 多重PCR检测采集呼吸道标本，为了防止病毒死亡，标本需要冷冻（病灶组织、分泌物）病毒抗原检测。不
14、用培养，直接检测（或接种细胞隔夜增殖一代后）周期短，数小时能出结果 rRT-PCR （实时荧光定量）猪流感试剂盒准确度90%，敏感性90%医院研究机构,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,诊断现状,4. 血清病毒IgM、 IgG抗体检测采集血清标本，需要冷藏周期短，数小时能出结果，准确度90%，敏感性90%需要急性期（一周以内），恢复期（2-3周后）双份血清， IgM抗体抗体滴度上升4倍以上，作为回顾性诊断。 而IgG抗体要疾病已经缓解一段时间后才上升。IgM抗体阳性提示近期感染，IgG抗体阳性提示过去一段时间曾感染。,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,病毒的检测与细菌的
15、检测不同临床受限制病毒培养需要细胞，相同的细胞却只能培养极少数几个同源病毒。而细菌培养用培养基，一种培养基可以培养绝大多数细菌（高通量）。抗原抗体的检测也是一对一的需要解决通量问题才能解决临床受限的问题,诊断现状,更多的是从流行病学史和临床表现推测疑似病例临床表现：咽痛、流涕、头痛、发热等；血象：白细胞总数正常或降低,淋巴细胞相对高；严重者两者均降低。其他检查（胸片）。确诊病例：流行病学史和临床表现加实验室之一,张剑青，刘华，戴路明.病毒感染与COPD急性发作关系的研究.云南医药.2002，（23）3：191-192,1054例“北美流感”症状特点,中国人,外国人,曹志新，朝阳医院，甲型H1N
16、1流感诊疗方案（2009年第三版）的制定及临床应用体会,增强机体抗病毒作用,4,释放,3,合成,2,粘附、穿入,1,抗病毒药物治疗现状治疗途径,阻止病毒粘附于细胞受体：丙球,预防甲肝或麻疹；抑制病毒合成：阿昔洛韦、拉米夫定、利巴韦林、黄芩苷阻止M2通道蛋白：金刚烷胺抑制病毒释放：达菲、黄芩苷增强机体抗病毒作用：干扰素、穿心莲内酯,根据作用不同的阶段（靶点）分类:,1.抑制病毒合成如果能选择性抑制逆转录酶和/或RNA聚合酶，就能抑制这些病毒的复制,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,统称：核酸聚合酶,3.M2通道蛋白并非与病毒穿入过程相关，而是与流感病毒复制的启动相关,病毒囊膜外,病毒
17、囊膜内,移动到细胞核内,启动病毒复制,M2通道蛋白,2.作用于神经氨酸酶（Neuraminidase NA）NA的活性控制着流感病毒释放的过程如果能选择性抑制流感病毒的NA，就能抑制流感病毒释放,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,神经氨酸刺突,神经氨酸酶,黄芩苷葡萄糖醛酸基团,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,存在部位,作用,功能,流感病毒表面,肝细胞表面,女性生殖道,切断病毒与细胞的连接,切断中枢神经系统代谢产物的神经氨酸残基,切断精子头端附着的唾液酸,流感病毒释放,解毒,精子获能,神经氨酸酶（Neuraminidase NA）作用机理： 神经氨酸酶：可切断流感病毒与
18、宿主细胞相连的糖苷键，帮助病毒从细胞释放出去；如果抑制神经氨酸酶，就可以阻止这一过程，防止流感病毒感染更多细胞。,治疗DNA病毒感染（如：疱疹、肝炎、巨细胞病毒感染）；治疗RNA病毒感染（如AIDS）；其它广谱抗病毒药治疗多种呼吸道病毒感染（感冒和流感甲、乙）,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,从临床角度抗病毒药物分类：,1. 治疗DNA病毒感染药物（如：疱疹、肝炎、巨细胞病毒感染）：首选：核苷类：(通过非选择性抑制DNA聚合酶）阿昔洛维（无环鸟苷）更昔洛维（丽珠威）用于普通呼吸道病毒感染，弊大于利,2. 治疗RNA病毒感染药物（如AIDS）1)核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定（AZ
19、T）、拉米夫定（3TC）、扎西他宾（ddC）等2)蛋白酶抑制剂：沙奎那维 、奈非那韦“鸡尾酒”法，三药联合：一种蛋白酶抑制剂+二种逆转录酶抑制剂：沙奎那维 +AZT+ddC/3TC,3. 呼吸道广谱抗病毒药物：1）核苷类（抑制核酸聚合酶）：利巴韦林 （抗DNA、RNA病毒）2）神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(达菲）-抗流感病毒（甲，乙型流感病毒）3）非核苷类植物药：黄芩苷-核酸聚合酶抑制剂/神经氨酸酶抑制剂）（抗RNA病毒）4）M2通道抑制剂-金刚烷胺（抗甲型流感病毒）,利巴韦林 （病毒唑）核苷类针对合胞病毒肺炎、甲、乙型流感和副流感、流行性出血热、麻疹、水痘、腮腺炎、带状疱疹，肝炎，腺病毒肺炎口
20、服、静脉、吸入治疗可能影响细胞的有丝分裂和减数分裂使用期间应监测：血常规、肝肾功能在进行利巴韦林雾化吸入的病区，医护人员应该回避,作用与副作用,达菲（八角提取物）针对甲、乙型流感病毒消化道、神经系统反应金刚烷胺针对甲型流感病毒金刚烷胺与多巴胺和肾上腺素结构相似，有拟肾上腺素作用，导致血压升高、眼压升高、心动过速、兴奋、精神异常等,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,作用与副作用,吗啉胍,利巴韦林,金刚烷胺,中成药感咳双清(黄芩甘+穿心莲）,只针对流感病毒出现限制性不良反应价格高昂：298元/盒,疗效尚未确认不良反应严重：三致、心肌损害、贫血雾化吸入时，对医务人员有害,已经耐药有中枢和
21、心血管系统的不良反应,奥司他韦,呼吸系统抗病毒药物,治疗现状,黄芩苷抗病毒作用：抑制逆转录酶的活性（苷元部分）抑制神经氨酸酶（NA）的活性（糖基部分）,苷元部分抑制逆转录酶的活性,Katsuhiko ONO,Hideo NAKANE.Inhibition of Reverse Transcriptase Activity By A Flanvonoid Compound 5,6,7-Trihydroxyflanvone.Biochemical and biophysical research communications.1989: 160(3)982-987,逆转录酶,引物,黄芩苷,病毒RN
22、A,待合成DNA,黄芩苷的苷元部分与逆转录引物, 竞争其在逆转录酶上的结合位点,抑制逆转录酶的活性,糖基部分抑制神经氨酸酶（NA）的活性,TaKayuKi,YuKinori MiYaiChi.Inhibition of Influenza virus sialidase and virus activity by plant flavonoids.chem.pharm.bull. 1990: 38(5)1329-1332,葡萄糖醛酸基团,甲型流感病毒,神经氨酸刺突,神经氨酸酶,唾液酸,血凝素刺突,黄芩苷中的葡萄糖醛酸基团与唾液酸竞争其在神经氨酸酶（NA）上的结合位点抑制NA的活性，抑制流感病毒
23、释放,黄芩苷中的糖基部分,穿心莲内酯：抑制P50蛋白活性,穿心莲内酯可以选择性地，与进入细胞核以后的， P50蛋白第62位氨基酸共价结合，从而一过性地，部分抑制NF-KB信号传导通路。,RELA,核膜,Xia,Y.-F.,Ye,B.-Q,Li,Y.-D.,Wang,J.-G.,He,X.-J.,Lin,X.,Yao,X.,Ma,D.,Slungaard,A.,Hebbel,R.P.,Key,N.S.,and Geng,J.-G.Andrographolide Attenuates Inflam- mation by Inhibition of NF-BActivation through Co
24、valent Modification of Reduced Cysteine62 of p50.J.Immunol.2004.In Press.,适当抑制细胞免疫，促进体液免疫，诱生IgM抗体,T淋巴细胞分泌炎症因子的关键环节,P50,穿心莲内酯,穿心莲内酯：间接诱生抗体,诱发炎症免疫反应,抗体中和病毒,病毒滴度的下降，主要依靠IgM抗体的产生抗体产生太晚，以致继发细菌感染,黄文林等.分子病毒学.2006,10.第二版,52,IgM抗体中和病毒-使病毒数量减少,病毒,抑制病毒复制、释放-使病毒数量不增加,黄芩苷+穿心莲内酯，两个化合物相辅相成,黄芩苷的抗病毒谱,上页参考文献：1、杨令芝,李楚
25、芳,林佐贤,等.流感病毒神经氨酸酶的表达及其在药物筛选中的应用.中国生物工 程杂志. 2009,29(5):6-102、赵晶,张致平,陈鸿珊,张兴权,陈湘红.黄芩甙衍生物的合成及抗人免疫缺陷病毒活性研究.药学 学报.1998,33(1)22-273、高雷,陈鸿珊.黄芩苷体外对流感病毒、单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒的抑制作用.中国新药杂志. 2008,17(6):474-4784、F. Chen, et al.In vitro susceptibility of 10 clinical isolates of SARS coronavirus toselected antiviral compoun
26、ds. Journal of Clinical Virology. 2004.31：69755、Shuang-Cheng Ma, et al. Antiviral Chinese medicinal herbs against respiratory syncytial virus. Journal of Ethnopharmacology. 2002,79:2052116、张丽亚,董琳,陈小芳,等.黄芩苷抗呼吸道合胞病毒感染作用的体外研究.浙江临床医学. 2008,10(12):1528-15307、高雷,陈鸿珊.黄芩甙对柯萨奇型病毒性心肌炎病毒复制的影响.中国自然医学杂志. 2007,9(
27、3):173-1758、张奉学,汪晓军,刘妮,等.黄芩甙对HBsAg和HBeAg 的体外抑制作用.中西医结合肝病杂志. 2003,13(5)：267-269,结果：有效率及痊愈率均优于利巴韦林组和空白对照组。副作用轻微，尚未发现神经系统副作用。,感咳双清的临床研究共检索到自行开展的RCT研究4个：,重视呼吸道病毒感染的早期治疗,临床用于上呼吸道感染，早期治疗大多有效改善症状，更重要的是阻止了病毒感染的下游过程；治疗时间窗：最佳治疗时间一般为出现症状1-2天内，5天（越早越好：六小时）；如有基础疾病或出现并发症时不应受此限制，并应要延长治疗时间；已晚期或无条件抗病毒治疗时可予清热解毒，减充血剂对
28、症治疗，也可帮助减轻病情。,及时治疗更有效！,能否早期阻止病毒复制、释放,阻止病情演变进展?,对于重点人群COPD 、Asthma,冯某 男 70岁 咳嗽咳痰30年，活动性气促明显1年，2006.5.肺功能：重度阻塞性通气功能障碍,CT片：巨大肺大泡（图）。反复急性加重，每次均需加用Predinisone, Seretide/信必可, Spiriva,泛福舒等治疗,气促改善.近1一2年开始“备用感咳双清”,临 床 体 会 点 滴,冯汉 男 70岁 2008.4,临床体会,COPD,哮喘，支气管扩张，肺间质纤维化（原发、继发）心功能不全等重点人群在综合治疗下预防和治疗病毒感染（治疗窗期及时给予感咳双清胶囊）可能很有帮助。,目前收到良好的反馈信息,50多年前，结核不也被认为是自限性疾病吗？不用治疗，多休息就好了。今天，很多医生认为呼吸道病毒感染具有自限性，不用治疗，多喝水就好了。可是，今天为什么结核不仅要治疗！而且要多种药物联合治疗！还要足量足程的治疗呢？,何其相似的认识！,呼吸道抗病毒治疗不仅需要,而且应及早!选择较好的中成药安全有效期待更多的临床观察和循证医学的结果！,结语,Thank You!,
