1、心血管外科进展与护理,一、微创技术的应用,1.什么是微创技术是近30年来高速发展的新兴学科通过尽可能减少对人体局部或全身伤害的外科手段达到同样甚至更好的外科治疗目的,“微创” 特别是“介入”技术已成为对病人生活质量影响最小的治疗手段且正在与外科经典手术相互补充相互融合；冲击着,并在不断完善和改变外科治疗传统模式,先天性心脏病传统的治疗方法是通过开胸并利用(借助)体外循环达到矫治心脏病的目的,开胸手术存在不足：,具有创伤大术中出血多术后疼痛重病人恢复慢易发生并发症,传统手术,微创心脏外科,微创手术的优点：更小的创伤、出血少术后疼痛减轻、并发症减少ICU停留时间短、住院日短病人康复快、更少的医药开
2、支同时也符合美容的要求和特点,主要微创心脏手术,经胸房间隔缺损封堵术 “一孔心脏手术”胸腔镜下心脏手术 “三孔心脏手术”,直接右胸壁打孔闭合房间隔缺损 该术式为我院国际首创 切口仅为一个2cm“钥匙孔”大,“一孔心脏手术”,1.胸壁打孔非体外循环房间隔缺损 封堵术(一孔手术),右胸前部胸骨旁切一长约2mm的小切口,在食道超声波扫描图像引导下，置入推送导管，送入房缺闭合器，在超声扫描监视下反复推拉闭合器，确认无移位、彩色血流图显示无左向右分流，释放闭合器,优点：无需体外循环，避免了体外循环并发症在手术室内进行没有X线辐射的损害，安全性更高适应证相对宽与介入相比，无心包填塞及医源性损伤,2.电视胸
3、腔镜辅助下的心内手术(三孔手术),现代心脏外科代表性微创手术技术利用胸腔镜三维成像技术，采用胸壁小切口，结合闭合式体外循环技术或心内停跳或不停跳下行心内结构的修补和置换术,切口缩小到更小-“钥匙孔心脏手术”,心脏粘液瘤小切口手术,术后借助小切口放置引流管,3.小切口心内直视手术,不采用常规正中胸骨切口，而改用侧胸壁、胸骨旁或部分胸骨劈开的小切口，通常切口长510cm,常规切口 小切口,主要优点：没有破坏美容，尤其是女性病人术后无因切口产生心理压力出血少，体重在15kg以上无需输血，减少费用及并发症缩短手术时间开关胸（11.5h）,康复快，术后第2天可下地，护理工作量减少胸部完整性得到保护，疼痛
4、减轻，上下肢活动不受限，上下床活动自如，术后不会发生鸡胸,难点：病人适应征选择严格切口小显露差，医生的技术水平要求高有应急处理意外的能力,4.应用Amplatzer封堵器治疗房、室间隔缺损,也称介入治疗，是目前比较成熟的介入治疗技术之一治疗方法： 穿刺股静脉，行心导管检查，在超声引导下测量房、室间隔缺损大小，选择适合的封堵器，完成封堵术,房间隔缺损封堵器,动脉导管未闭封堵器,室间隔缺损封堵器,动脉导管未闭封堵术,房间隔缺损封堵术,室间隔缺损封堵术,主-肺动脉间隔缺损示意图,有严格的适应征主要的并发征 -封堵器脱落，发生率低于1% （一旦发生，急诊手术，取出封堵器） -溶血，封堵器大小不合（残余
5、分流）,5.动脉瘤腔内隔绝术(型),传统治疗主动脉夹层动脉瘤方法是开胸行扩张段胸主动脉切除人工血管置换术其手术创作伤大、失血多，易发生心肌梗死、呼吸衰竭、肾功能衰竭、术中应脊椎缺血造成截瘫等并发症,切口大 损伤重 渗血多 时间长 并发症 26% 死亡率 59%,“杂交”(Hybrid)手术,主动脉根部夹层动脉瘤换,人工血管置换,主动脉瓣置换,冠状动脉移植,胸腹部夹层动脉瘤-堵,损伤小、恢复快、并发症少、成功率高,破口位于弓部累及头臂血管,常规手术治疗难度大,主动脉弓部夹层动脉瘤,深低温停循环（昏迷、截瘫）手术时间长死亡率很高,常规弓部动脉瘤 换,颈部血管架桥,微创式“杂交”手术,介入腔内隔绝,
6、微创式“杂交”手术治疗复杂动脉瘤,常规手术切口,颈部切口,手术方法：,在DSA室进行，患者局部麻醉 1.先行主动脉造影确定夹层真假腔 2.导丝经股动脉导入降主动脉，退出外鞘管 记忆合金支架自动张开，使主动脉血流全 部经移植物流入夹层真腔，内膜破口和假 腔被完全封闭,动脉瘤综合外科,介入腔内支架,外科手术,改良象鼻手术,杂交手术,堵 隔,换,堵 隔 换,换+术中支架,介入治疗穿刺点,微创护理要点,1.术前护理按常规心导管检查准备 心理护理动脉瘤患者绝对卧床，控制血压,防止瘤体破裂婴幼儿，术前3小时禁奶，成人禁食4小时 介入治疗患者前三天，口服巴米尔等抗血小板类药物，腔内隔绝术应控制性降血压,2.
7、术中护理 心电监测 因ASD封堵术需要食管超声监测，故应注意呼吸道管理，防止误吸对夹动脉瘤患者行腔内隔绝术时应做好急诊开胸准备,3.术后护理小儿全麻末清醒时防止误吸胸腔镜患者全麻未醒前应用呼吸机辅助呼吸 心电监护：主要是个别患者可以发生心律慢在循环稳定情况下鼓励患者早期活动，教会一套坐起、下床的简单活动操介入治疗患者观察下肢循环情况，局部加压6小时，卧床1224小时,应用封堵器患者，术后注意观察尿量，有无血红蛋白胸内隔绝术后，观察血压，多饮水，确保早期将造影剂排出体外 应用抗菌素3天，口服阿斯匹林100300mg 1次/日1周出院，3个月复查,出院指导患者术后3个月避免剧烈运动预防感冒，6个月
8、以内防止诱发心内膜炎发生用药指导，巴米尔口服方法0.5mg/kg/d 3个月,必要抗菌素应用1、3、6个月定期门诊复查、B超、X线,二、婴幼儿术后监护,1.特点 手术年龄逐渐减小，病例逐步趋向日龄化 体重小，重2.5kg 手术技术明显提高，死亡率下降 术后处理和监护水平提高，训练了一批素 质较高的监护队伍,2.婴幼儿不是成人的缩小，由于各系统发育尚未成熟，术后极易产生严重的心、脑、肺、肾等脏器并发症，死亡率较高 术后严密的监护水平对治疗起到十分重要作用,活产新生儿发生率 0.70.8%,先心病的发生率,心脏病？！,婴幼儿期生存困难 3050%,生后数月内死亡率 90%,年龄小体重轻,婴幼儿特点
9、,组织结构脆弱,营养差喂养难,众器官功能弱,病情急,先心病特点,变化快,死亡多,症状重,憋死我了！,呼吸道感染充血性心衰全身性浮肿,危重状态,肺动脉高压危象,呼吸窘迫低氧血症,危重状态,营养不良颜面青紫呼吸急促严重缺氧,主要表现,手术难点,心脏小操作难,身体弱耐受差,组织结构脆弱,血量小影响大,气管插管 2.5mm潮气量约 20 ml,全身麻醉,术后严密监护,1.重点是呼吸道（1）气管插管管理(固定方法、正确位置）（2）吸痰技术（3）拔管后的观察（4）肺部并发症预防,及时清除呼吸道的分泌物，每次吸痰前后纯氧吸入3min，保证给氧不间断，给入的氧气必须经过充分的湿化和相对的温度,适时拔管：拔除气
10、管插管是仅次于手术的一个危险因素，要慎重处理拔管前一定要做好再次插管的准备工作拔管后床边专人守护至少30min，严密观察患儿的呼吸和循环状况，防止喉头水肿,2.应用呼吸机呼吸机参数的设置与成人不同： VT：1015ml/kg FiO2 60100% 吸气时间0.750.85秒 最大吸气压1520cmH2O PEEP 35cmH2OPEEP的应用,为防止缺氧，术后回ICU常规给以纯氧35min，然后根据血气结果调整呼吸机的参数,3.循环系统严密监测血压、心率、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、心排指数每小时观察记录各项指标，维持BP、HR、CVP、尿量在正常范围内，为治疗提供依据,4.营养的补充严格控
11、制入量，静脉补液由微泵输入，术日输液量控制在每日水分必需量的1/3，以后根据血气、电解质的结果调整补液量，每日制定限时、限量输液卡挂在患儿的床头拔管6h后根据病情尽可能给予母乳喂养或鼻饲喂养注意血糖的监测尿量的观察,5.着重于保暖和皮肤护理 体温监测的重要性,婴幼儿体温受手术和环境的影响，因此，婴幼儿心脏术后3天内要持续监测体温，护士在进行各种治疗和处置时既要避免使患儿肢体裸露时间过长，造成体温降低而致病情恶化，又要注意体温升高引起机体代谢亢进，增加耗氧，而加重心脏负担,皮肤护理: 皮肤粘膜是机体的第一道防线，护理时必须保证皮肤粘膜不受损坏，常规每日以温水清洗全身皮肤，尤其是耳后、颈部、腋窝、
12、会阴、及臂部，经常更换电极片位置观察有无破损，压痕、出血点、皮疹等；,三、重症监护信息系统的应用,信息系统通过自动采集和归档监护设备网络上的各种信息，实现了重症监护过程的规范化和数字化管理使医疗与重症监护信息充分共享，减少了ICU护士记录和医疗护理文书的手工操作，提高了工作效率和护理质量,1.方法,与医院信息系统（HIS）、各个其他临床信息（CIS）进行无缝连接实现患者转入、转出、监护记录、麻醉、手术、放射、检验、药房、血库等各类信息达到录入共享,2.应用,一览表：该功能是查阅本病区内床位信息，病人的基本信息和诊断说明及责任医生、护士等监护仪设置: 对新入ICU患者通过设置对应床位的监护仪，开
13、始数据采集,设置病床对应的监护仪数据采集,医嘱处理 执行者输入口令及密码后，就可以在对应的班次时间内提取到本班次要执行的医嘱内容，并对其医嘱属性加以分类、保存 护士进入单病人医嘱界面，正确记录每小时输入液体的毫升数和微克数，每小时点击完成即可，每时进入病人体内的液体量会自动保存、累积并记录到特别护理记录单上 医嘱的自动确认极大的减少护士用于抄录医嘱的时间，而且避免反复转抄带来的失误,手工提取医嘱后应对医嘱属性进行分类，然后保存,医嘱处理：（操作方法：选中床头卡右键-医嘱入量）医嘱处理界面包含：未执行、执行、完成、交班、停止、作废状态的医嘱。未执行状态的医嘱,提取本班次要执行的医嘱内容，,执行状
14、态的医嘱,完成状态的医嘱（包括特殊用药的处理，每小时记录完成量）,3.患者管理 生命体征：系统可以自动提取患者各时间点的生命体征数据。窗口自动显示患者的生命体征值，包括：呼吸、血压、脉搏、体温、血氧饱和度（SpO2）等护理记录：记录患者某一时刻的病情、治疗、护理措施等护理内容及护理中需注意的事项。记录中不仅支持汉字直接录入方式，也支持模板调用录入方式，做到监护全程跟踪,护理提示：该界面显示本病区所有病人对应时间点的“护理信息”，便于护士长检查日常的护理工作录入体征修正：由于人为因素引起采集数据的不准确，护士可以手工自动修正采集的生命体征数值,生命体征,护理病情措施,记录时间点,通过F9调用或直
15、接录入的体征值,通过F9调用模板或直接录入护理内容及护理提示,查询记录时间点的护理记录,仪器自动采集的数据,录入信息需要更改时的界面,4.信息资源共享 实现医院各部门与患者各种信息系统的无缝连接，医生不用频繁出入ICU，就可以在任何一台计算机终端上查看危重病人的数据资料增加了医护人员对患者各种实时信息的了解，减少了工作负荷和感染率,当前病人床头卡信息,该病人最新七个生命体征数据,当前病人自动采集的生命体征变化曲线图(七个时间点),5.提供医疗数据分析，开展科研教学 重症监护临床信息系统设置了急性生理和慢性健康评估（APACHE ）、多脏器功能失常综合症（MODS)、序贯性器官衰竭评分系统（SO
16、FA）、创伤和损伤严重度评分（TISS）等评分系统，根据患者的临床表现及参数进行自动统计评分系统还设置了病案查询、典型病例分析、补液平衡计算等功能，此系统能全面的、系统的进行资料记录、保存及分析，可作为科研资料来源，有助于改善、跟进、探索医疗护理，教学、科研、审核医疗护理效果,生成的特护单,重症监护临床信息系统是一个计算机化的患者资料整理记录工具，实现信息数据的时效性、准确性、完整性全面、准确的记录患者信息，方便监测病情进展，为医疗护理决策提供依据规范了工作流程，提升了管理层次，通过信息资源共享信息自动保存到重症监护信息系统形成特别护理记录单，省去手工劳动,节省大量时间看护病人,保证病人安全，
17、提升了患者的满意度,四、无针输液接头在ICU中的应用,1.什么是无针接头是指除用套管针经皮对下血管进行一次穿刺外，配药、注药、输液、输血、抽血等一系统临床操作都不再需要使用头皮针、其连接输液通道采用无针输液接头，使输液器、注射器，直接同静脉留置套管针或静脉系列导管进行连接,2.主要优点在静脉输液中可以减少反复穿刺频率，针刺伤下降避免针头反复穿刺肝素帽胶塞引起微粒进入血管造成热源反应在急救快速补液和特殊贵重药使用时作用尤为突出,3.使用方法深静脉插管的远端接LC 2000型无针输液接头，输液器同无针输液接头的阴性端采用插接方式，连接后插入到底并下旋90度后较紧密，每日推药蔌静脉多路输液时，只需用
18、酒精消毒后连接使用,4.在ICU中应用的优点(1)独特的设计减少了患者感染的机会，降低了留置针的并发症,(2)减少输液管阻塞、脱落及反复穿刺，确保重危病人治疗及时有效 应用CV-100型，在配液中减少反复使用针头配液瓶抽液配药的麻烦，从而减少感染的发生率，尤其在婴幼儿配液过程中尤为方便,(3)避免医务人员因接触产生任何危险减少了头皮针对肝素帽的穿刺频率，避免了针刺伤及血液传染疾病的发生减少了污染针头回收过程中的处理及污染机会和扎伤的机会,(4)减轻了护理工作、提高了工作效率每日输液连接输液器即可，减少了护士的工作量，输液完毕无须肝素封管减少封管不当造成的再次穿刺，节约了成本保护凝血机制差和瓣膜置换术后患者抗凝治疗,(5)液体流速快速通畅最大流量相当于16号粗针，350ml/min避免了流速受连接头皮针型号影响对危重休克病人可以达到快速补充血容量及输血,（6）精确用药同时节约费用 接头的独特设计几乎没有死角，残留药液少 对危重患者用药量更加精确 对贵重药品应用避免了浪费 和未加此接头相比节省了费用(肝素帽、贴膜 留置针),谢谢,
