1、血液透析患者血管通路的选择和评估,广东省人民医院血液净化中心陶一鸣,维持性血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,能达到有效透析所需的血流量可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生活影响少安全，并发症少（包括感染、血栓形成、狭窄、破裂、出血等）对患者的心血管功能影响小,理想血管通路的特点,血液透析患者血管通路的选择和评估,临时性血管通路 -中心静脉临时导管 -直接动静脉穿刺永久性血管通路 -自体动静脉内瘘 -移植血管内瘘 -带涤纶套中央静脉留置导管 -其他，如皮下植入血透穿刺盒,血管通路的种类,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和
2、评估,有透析指征的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析,中心静脉临时导管,Mahurkar* 短期透析导管系列,11.5 Fr 双腔导管,13.5 Fr Qplus 高流量导管,12 Fr 三腔导管,300-350ml/min,450ml/min,350-400 ml/min,7 |,其他：8Fr，10Fr 双腔导管，适用于儿童及其他特别用途。,8 |,三种形状：直头、弯头（M形）和豫弯型导管。 各种长度：13.5cm,16cm,19.5c
3、m, 24cm,Mahurkar 11.5 Fr,直头、弯头和豫弯形状，13.5cm, 16cm, 19.5cm & 24cm 长度可选 300-350ml/min适用于血液透析、血液灌注、血浆置换等。对应肾脏科、,9 |,激光切槽或侧孔设计,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,3种经皮深静脉穿刺插管方法的优缺点的比较,血液透析患者血管通路的选择和评估,一般选择足背动脉、肱动脉或桡动脉直接穿刺作为动脉端，选择肘正中静脉、头静脉、股静脉、足背静脉为静脉端，从而建立血管通路。此法优点是操作相对简便，能迅速建立血管通路，血液重复循环率低，对心血管系统影响较小。缺点是内
4、瘘穿刺针不能留置，每次透析需穿刺且反复穿刺易损伤血管， 影响以后内瘘的制备，且局部出血或血肿等并发症多。,直接穿刺血管,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,适应症 慢性肾衰竭患者肾小球滤过率25ml/min或血 清肌酐4mg/dl（352mol/L），应考虑实施 自体动静脉内瘘成形术。 老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并 其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体 动静脉内瘘成形术。,自体动静脉内瘘,血液透析患者血管通路的选择和评估,绝对禁忌症 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。相对禁忌症预期患者存活时间短于3个月。心血
5、管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。,自体动静脉内瘘,血液透析患者血管通路的选择和评估,血管条件 预期选择的静脉直径2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变 预期选择的动脉直径2.0mm选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端。,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,要求所有内瘘必须成熟才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“ 6原则”特性时
6、（流量 600mlmin，直径0.6cm，皮下深度0.6 cm )， 血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。,血液透析患者血管通路的选择和评估,适应症 1）上肢浅表血管纤细不能制作自体内瘘2）由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭3）由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自 身血管严重破坏4）原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥禁忌证 同自体动静脉内瘘,移植血管内瘘,血液透析患者血管通路的选择和评估,移植血管材料 -自体血管 -同种异体血管 -异种血管 -人造血管,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,人造血管一般46周血清性水肿消退后开始穿刺使用自体移植血管成熟
7、时间68周，建议23个月后使用P U材料人造血管至少术后24h后，肿胀消退可触到血管走行才能穿刺 为避免假性动脉瘤形成，需定期更换穿刺部位,血液透析患者血管通路的选择和评估,适应症 -肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者 -心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者 -部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡 -病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者相对禁忌症 患者存在静脉解剖变异、严重狭窄 或血栓形成,带涤纶套中央静脉留置导管,Tal Palindrome,Mahurkar Maxid,Quinton Permcath,Mahurkar
8、13.5Fr,26,长期导管的进化,阶梯形管尖,分裂形管尖,对称螺旋“Z”形管尖,动静脉端反接,研究显示透析治疗是反接率达27% 57% ，是频繁发生的导管功能不良所致 (血栓，纤维蛋白鞘，位置性阻塞，导管移位) 和血流不足所致。反接导管可能恢复导管功能，但是同时会导致再循环率显著增加。目前多数导管设计的普遍缺点就是动静脉端反接时出现很高再循环率，导致透析不充分。,Palindrome,动静脉端反接时，Palindrome与标准透析导管再循环率的比较结果,阶梯形管尖 (31%) 分裂形管尖 (16%) Tal Palindrome (2%) K/DOQI 指南建议 (5%),Michael G
9、.Tal. Comparison of recirculation percentage of the Palindrome catheter & standard hemodialysis catheters in a swine model. JVIR, Vol.16, no.9,September 2005,30 |,Tal Palindrome 14.5 Fr,对称螺旋“Z”形管尖；2004年美国医学设计大奖：导管正反接时再循环率小于5 激光切槽：自我冲刷（flash），防血栓，防贴壁，减少感染 Carbothane 材料（聚碳酸酯基聚氨酯），抗打折性能优异 配套单向阀安全撕脱鞘,血液
10、透析患者血管通路的选择和评估,置管部位 首选右侧颈内静脉。锁骨下静脉、左侧颈内静脉、颈外静脉亦可选择。股静脉应尽量避免。有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介入科进行，在 X 线下调整导管位置。,选择置管路径,右股静脉,右锁骨下静脉,右颈内静脉,常用哪些插管路径,左股静脉,左锁骨下静脉,左颈内静脉,右颈外静脉,病人的评估,中心静脉、外周静脉插管史上肢、胸部、颈部手术或外伤史-心瓣膜病或修复手术病史-起博器使用史抗凝治疗或凝血功能异常对水肿的评估和侧支静脉检查,血液透析患者血管通路的选择和评估,制作永久血液透析通路的患者准备 -适当的计划有助于患者在合适的时机采用永久性血管通路开始透析治疗。患者
11、在开始透析时应具有功能良好的永久性血管通路。 -对于CKD 4期的患者，应当告知肾脏替代治疗的方式，以便及时转诊到合适的治疗模式， 必要时制作永久性透析通路。 -对于CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的前臂和上臂静脉应当不要做静脉穿刺、静脉插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管(PICC)。,永久性血管通路,血液透析患者血管通路的选择和评估,-预计开始透析前至少6个月应建立动静脉内瘘，这样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适合开始透析。 -移植血管内瘘在大多数情况下，至少在预计开始透析前36周制作。 -制作血管通路前需要对患者情况进行评估，包括病史和体检，上肢动脉和静脉的多
12、谱勒超声检查，尤其是既往有中央静脉插管史和起搏器的患者需要评价中央静脉通畅情况。患者动脉、静脉和心血管系统的特点会影响建立血管通路的类型和部位。血管通路的类型和部位的选择也应该考虑患者的预期寿命、准备接受血液透析的时间。,血液透析患者血管通路的选择和评估,血管通路建立前对患者的评价 评价内容 相关性 病史 既往中心静脉置管史 中心静脉置管史可产生中心静脉狭窄 患者优势侧（惯用手） 非优势侧建立通路不影响患者生活 起搏器安装病史 导致中心静脉狭窄 严重充血性心力衰竭病史 血管通路可能改变血流动力学和加 重心力衰竭 外周动脉或静脉插管病史 可能损伤造瘘血管床 糖尿病 内瘘所需血管床损伤，内瘘不易成
13、活,血液透析患者血管通路的选择和评估,血管通路历史 可用的部位减少及通路再次失败的可 能(如果导致失败的原因没有解除) 心脏瓣膜疾病或假体植入史 某些通路的感染率增高 上肢、颈部、胸部手术或外伤史 可能的血管损伤限制了可行的血管通路 将要肾移植 可建立短时血管通路 体格检查 周围血管脉搏体征，必要时超声检查 帮助选择通路部位 Allen试验结果 手部动脉血流模式异常，是桡动脉-头静脉 端端吻合的禁忌征 双侧上肢血压 确定上肢内瘘的可行性,血液透析患者血管通路的选择和评估,查找中心静脉或外周静脉插管的迹象 导致静脉狭窄和损伤造瘘的血管上肢、胸部、颈部手术或外伤的迹象 可能存在血管损伤、中心静脉狭
14、窄检查有无心力衰竭的证据 通路可能影响心输出量,血液透析患者血管通路的选择和评估,血管通路制作前，对有下列情况的患者应当进行相关影像学检查： -将要建立血管通路的肢体有水肿或静脉有侧枝静脉显现 -双侧肢体不等粗，而相关肢体将建立血管通路 -将要建立血管通路的肢体侧的锁骨下静脉有或曾经有任何类型的插管操作 -将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端放置或曾经放置心脏起搏器,血液透析患者血管通路的选择和评估,-将要建立血管通路部位的静脉系统的近心端曾经有过肢体、颈部、胸部创伤或外科手术 -将要建立血管通路的肢体多次接受静脉穿刺或以前多次做过内瘘成型术 相关的影像学检查包括彩色多普勒超声、静脉造影、C
15、T静脉成像以及核磁共振成像。对于存在残余肾功能的患者，多普勒超声检查和核磁共振检查应当列为首选。,血液透析患者血管通路的选择和评估,血液透析患者血管通路的选择和评估,肾衰竭患者采用血液透析作为最初的肾脏替代治疗时，最好采用自体动静脉内瘘。最佳选择：腕部桡动脉头静脉内瘘，肘部肱动脉头静脉内瘘以及转位肱动脉贵要静脉内瘘。其次选择：人造血管或生物材料移植内瘘，包括：前臂袢型移植血管内瘘、直型搭桥内瘘、上臂搭桥内瘘。上肢血管全部耗竭后采用下肢内瘘或搭桥。尽量避免采用临时和长期导管。长期导管不要留置在有等待成熟的瘘管同一侧；今后考虑肾脏移植的患者避免在同侧股静脉留置导管。,永久性血液透析通路选择和制作的一般原则,血液透析患者血管通路的选择和评估,自体动静脉内瘘的建立应更有计划性。较早使患者知晓自己的病情， 有助于及早建立内瘘。 术前需仔细评估患者的血管条件及其他相关因素。位置选择不必遵循由远端到近端的次序。在尽可能保留位置选择的前提下，降低试行肘部内瘘的指征。由于内瘘手术成功率和通畅率下降，部分患者预期生存时间短，还有小部分患者畏惧穿刺疼痛，可以增加带涤纶套中央静脉留置导管的使用率。应根据每个患者的具体情况来选择合适的血管通路，这对老年患者尤为重要， 目标是益处和风险的平衡。,老年患者血管通路选择和制作的原则,
