1、NT-proBNP检测及临床应用,赵水平湘雅二医院,五十年代中实验研究：心脏是内分泌器官Kisch等：在豚鼠心房内发现分泌颗粒Henry等：球囊牵张狗左房后尿量de Bold等：给大鼠注射心房组织匀浆排钠和尿量1984年：心房利钠肽(ANP)结构被确定 1988年：从猪脑分离得到一种化合物，可引起与ANP相似的利钠和利尿反应，命名为脑（B-型）利钠肽（BNP），其主要合成部位是心室肌。1990 年：从猪脑分离出利钠肽家族的第三名成员C-型利钠肽 (CNP)，其结构与 ANP 和 BNP不同，在 CNS 和血管组织的表达大于心脏。,历史沿革,引起ANP 和 BNP 释放的刺激是心肌细胞的牵张。A
2、NP 和 BNP 均以氨基酸前体蛋白的形式被合成，经过细胞内修饰形成原激素（ prohormones）。Pro-ANP 在储存于心房颗粒，分裂成 N-端片段 (N-terminal ANP) 和 含28 个氨基酸的活性激素 (ANP) ，释放入血。 ANP分泌的调节发生于由储藏颗粒释放这一水平，而BNP水平的调节发生在基因表达过程中。BNP 合成后以N端片段(N-terminal BNP，含76个氨基酸，无活性)和 BNP(含32个氨基酸的活性激素) 形式从心肌细胞释放。,ANP 和 BNP的合成与释放,ANP 和 BNP的合成与释放,与 ANP不同, 作为对相应刺激的反应，BNP 的基因表达
3、可以迅速增加。虽然 ANP 浓度与左心房压力的关系更为密切，而BNP 浓度与左心室压力和容积指数更为密切，但两者的释放部位仍有某些重叠。除了心肌细胞牵拉这一主要调节机制之外，下列因素也能使利钠肽合成增加心动过速糖皮质激素甲状腺激素血管活性肽（内皮素-1，血管紧张素II）,利钠肽的结合和清除,有三种利钠肽受体 (NPR-A、NPR-B 和 NPR-C)利钠肽与受体 A 和 B 在靶细胞表面结合，产生第二信使，后者介导利钠肽的大多数生物学效应。ANP 和 BNP 主要结合NPR-A，而 CNP 主要结合 NPR-B。NPR-C 是 ANP 和 BNP的清除受体。 NPR-C对 BNP 的亲和力较低
4、，使人的BNP 具有较ANP更长的血浆半衰期。利钠肽也被中性内肽酶（一种位于内皮细胞、平滑肌细胞、心肌细胞、肾脏上皮和成纤维细胞表面的含锌金属蛋白酶）所灭活。 NT-proBNP则主要通过肾脏排泄。,利钠肽的作用,ANP 和 BNP 都能 增加肾小球滤过率，抑制钠的重吸收，利钠利尿。松弛血管，扩张动静脉，降低血压，减轻心室负荷。抑制交感神经（中枢、心脏和周围）抑制RAS系统BNP 具有直接松弛心肌作用，可能有对抗血管组织增生和纤维化作用。CNP不进入循环血液，而是作用于血管局部（扩血管，抑制血管细胞增生）和中枢神经系统。,利钠肽作为心脏标记物,作为对临床实践有用的生物标记物的条件能快速、准确测
5、定成本合理比已有指标提供更多的诊断或预后信息有助于指导病人的治疗BNP 和 N-terminal BNP 用于心衰病人，能符合其中多项要求。N-terminal BNP 与BNP提供的信息程度相仿,BNP 和NT-proBNP,Prepro- BNP(134 aa),Pro- BNP (108 aa),信号肽 (26 aa),BNP 77-108,NT-proBNP 1-76,无活性,有活性 (32 aa),心肌细胞,血浆,裂解,77,108,BNPNT-proBNP,NT- proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高BNP的1-10倍,
6、BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小,NT-proBNP检测更稳定和准确血中浓度高，约为BNP 1-10倍，利于检测，也有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰。BNP的半衰期是22分钟，而NT-proBNP的半衰期为120分钟。NT-proBNP 25可稳定3天，4可稳定5天， -20和-70至少可稳定6个月。BNP在252小时即下降20，4可稳定8小时。,心衰、心脏功能评价的标志物,2008年2月在美国心脏病学杂志上发表了“NT-proBNP的国际专家共识”，将业界对NT-proBNP的临床认识推上了一个新的高度。,Eu
7、ropean Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008,病史，体检，心电图， 胸片等,NT-proBNP,NT-proBNP2000pg/mL,NT-proBNP 400-2000pg/mL,排除心衰可能,需要考虑心衰、肺部疾病、高血压等,心衰可能性高,诊断,NT-proBNP的应用诊断,一、急诊科 1、NT-proBNP检测可用于急性呼吸困难患者的诊 断及鉴别诊断，是急诊室诊断呼吸困难患者急 性心力衰竭的最佳独立预测因素； 2、快速诊断/排除心力衰竭；,3、诊断急性心力衰竭患者，NT-
8、proBNP的截点在 300 pg/ml时有很好的阴性预测值和较好的阳性 预测值； 4、NT-proBNP检测可用于评估急性心力衰竭患者 的心功能状态及预后，指导治疗并检测疗效， NT-proBNP越高，急性心衰短期生存率越低；,二、指导心脏门诊治疗 在监测治疗和评估患者的神经激素系统代偿方面，BNP会成为心脏门诊或治疗诊所的最重要的指标之一。,三、心内科 1、体检或者超声检查无法诊断的心衰患者 （如肥胖或老年、儿童）; 2、心衰患者的预后和危险分层; 3、BNP药物治疗的最佳监测手段; 4、急性充血性心衰患者的长期监测 ; 5、作为AMI亚急性时相，预测患者再发生心 梗及远期死亡率的心脏标志
9、物。,心衰、心脏功能评价的标志物,NT-proBNP监测/指导心衰的临床治疗 与临床指导相比可以提高患者存活率,无事件存活率, 心血管事件,p = 0.034,p = 0.049, 心衰或死亡,分组后时间（天）,分组后时间（天）,1. Troughton RW et al. Lancet 2000; 355:1126-30,心衰、心脏功能评价的标志物,住院期间NT-proBNP的变化可预示死亡率或再入院的可能性住院期间NT-proBNP水平降低30时，患者再入院的比率明显降低,n 发生比率,降低30% 8227%,变化30% 2584%,P. Bettencourt et al. Circul
10、ation 2004;110:2168-74,四、内科 1 、高危人群的心血管风险早期发现（肥胖、糖尿病、高血压、冠心病肾损害患者） 2 、诊断和排除心衰更加有效 3 、区分心衰和其他疾病 4 、心衰严重程度评估 5 、急性充血性心衰患者的长期监测 6 、可以对糖尿病、高血压、冠心病或急性冠脉综合 征患者进行危险分层。,五、外科 围术期和术后的心血管风险筛查 ，尤其是心外科治疗术前、术中、术后监测的有用工具。,六、儿科 1、帮助诊断儿童先心病 2、先心病的预后评估,七、内分泌科 早期发现肥胖人群及糖尿病人心血管病风险,八、肾内科 早期发现肾损害患者的心血管疾病,九、肿瘤科 1、 大剂量化疗（如
11、阿霉素、紫杉醇、环磷酰胺等）患者治疗后期的心血管疾病风险评估，化疗药物引起的心脏毒性的风险评估 ； 2、大剂量化疗患者心血管疾病风险再评估和化疗药物引起的心脏毒性的风险评估。,十、麻醉科 对麻醉药可能引起的心脏毒性的风险评估 ：麻醉药如（恩氟烷、硫喷妥钠等)可能引起心率减慢、呼吸抑制、影响血液流变学等心脏毒性表现。,BNP的应用治疗,2001年 美国强生公司 基因重组脑利钠肽 Natrecor（奈西立肽）2005年 西藏药业 基因重组脑利钠肽 （新活素） 2006年 云南腾冲制药厂 生物提取 复方利钠肽 （心脉隆注射液）,脑利钠肽类药物的作用 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷、增加心输出量
12、 增加肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利 尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增加心率，不 引起心律失常,脑利钠肽类药物的适应症 1、慢性心衰 2、肺动脉高压及慢性肺功能衰竭 3、抗化疗药物的心脏毒副作用 4、抗麻醉药物的心脏毒副作用,注：奈西利肽：395美元/支,同类产品比较,美国2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA收入慢性心
13、衰指南 欧洲2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南,国外脑利钠肽的指南收载,急性心肌梗死（AMI）的最早期诊断,目前常用心梗标志物检测,心肌细胞,心肌梗死后心肌标志物释放模式图,心肌损伤后标志物的释放,传统实验室进行的心肌标志物检测包括: CPK(肌酸磷酸激酶)，CK-MB, LDH(乳酸脱氢酶), AST ,cTnI, Myo等。 酶学方法检测的灵敏性和特异性有限。单项或定性检测，会产生漏诊和假阳性。检测耗时较长，延误治疗时机。,传统心脏标志物检测存在的问题,思考 ！,传统检测方法存在的诸多问题？最关键的检测时间！从新的诊断标准可
14、以看到，急性、进展性或新近发生的MI，肌钙蛋白（cTnT或cTnI）和CK-MB 等心肌损伤标志物被提到了最重要的位置心脏标志物的发展：传统酶标志物的应用和新的蛋白标志物,生化标志物？,心肌标志物检测的临床应用,心肌标志物用于 诊断 危险分层 提供预后信息 指导治疗胸痛指南ACS指南STEMI指南,cTnI（心肌肌钙蛋白I）,人体中肌钙蛋白分为TnC、TnT、TnI 3种亚单位。TnC为钙离子结合亚单位、TnT为向肌球蛋白结合亚单位、TnI为抑制亚单位。TnI又具有心肌型和骨骼肌型（快骨骼肌肌钙蛋白、慢骨骼肌肌钙蛋白和心肌肌钙蛋白）3种同型异构体，cTnI为心肌纤维上专有的收缩蛋白，在体内具有
15、2中存在形式：一种为游离的cTnI，一种以cTnIT/cTnI-C/cTnI-C-T二联或三联复合物形式存在，血循环中主要以cTnI-C二联形式存在。它与原肌球蛋白一起通过肌原纤维的肌丝和肌动蛋白连接在一起，在没有钙参与下抑制肌动蛋白和胞浆复合物ATP酶的活性，以此阻止肌纤维的收缩活动。cTnI氨基末端较骨骼肌肌钙蛋白I具有独特的氨基酸序列，同时已证实骨骼肌在受刺激时不表达cTnI，因此cTnI具有绝对的心肌特 异性。,cTnI检查的临床意义,cTnI/T被美国和欧洲心脏协会一致评为诊断急性心肌梗死的高特异性、高敏感性的确诊标志物，是目前公认的心肌梗死诊断金标准，是对于一直不能通过心电图改变，
16、又无临床典型症状的微小型心肌损伤患者最佳的辅助诊断指标。 1）早期AMI与心肌损伤诊断 2）UPA（不稳定型心绞痛）患者预后评估 3）估计梗死面积和心功能受损程度 4）评价围手术期心功能受损程度,Mb（肌红蛋白）,Mb是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含有血红素辅基组成的亚铁血红蛋，分子量为17.5KD，t5015min，经肾清除，主要存在于横纹肌中（心肌和骨骼肌）。Mb可与氧以可逆形式结合，增加氧气在线粒体中的转运（增加氧扩散入肌细胞的速度），在细胞有氧代谢过程发挥重要的作用。骨骼肌和心肌中的Mb免疫学性质相同，因此，Mb对心肌不具有特 异性。,Mb检查的临床意义,Mb分子量小，当细胞发
17、生损伤时可快速进入血循环中。AMI后13小时血中浓度升高，48小时达峰值，2030小时回复正常。美国纽约心脏病协会推荐为心肌损伤最佳早期标志物。 1）AMI早期诊断 2）AMI病程中观察 3）溶栓治疗中观察 4）心肌梗死面积估计,CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）,CK是由M型（肌型）和B型（脑型）亚单位组成的二聚体，主要形成CK-MB（主要存在于心肌）、CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌）、CK-BB（主要存在于脑、肾和子宫组织），此外在线粒体中还存在一种同工酶CK-MiMi。CK-MB又具有CK-MB1和CK-MB2 2种亚型，其相互间的转化依靠血清中羧基肽酶对“M”亚单位C末端赖氨酸的清除来实现。当心肌细胞发生损伤时，血中CK-MB和CK-MM均升高，虽然心肌中以CK-MM为主，但相对而言，CK-MB在心肌中的含量远大于其 在骨骼肌中的含量，而CK-MM在心肌中和骨骼肌中含量较为 接近，因此，CK-MB比CK-MM更具有心肌特异性。,CK-MB检查的临床意义,CK及其同工酶是经典的诊断心肌梗死的血清酶学标志物，CK-MB曾被视为诊断心肌梗死的金标准。虽近年来其诊断金标准地位已被cTnI取代，但其作为心肌标志物的意义仍不容忽视。 1）AMI诊断 2）关于UPA 3）溶栓治疗中观察 4）心肌梗死面积估计,THE END！,谢 谢大家！,
