1、危重病人的营养支持,郑州大学第一附属医院急救中心朱志强,正常成年人的营养需要,（1）制造组织结构（2）肌肉收缩消耗能量（3）主动转运需要能量,摄入的成分,主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。,Harris-Benedict 方法,男性：BEE（kcal）=66.5 +13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄(岁)女性：BEE（kcal）=65.5 +9.6体重（kg）+1.8身高(cm)-4.8年龄(岁),营养基质,（1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪；（2） 蛋白质，它是构成身体的主要成分，是
2、生命的物质基础；（3） 身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。,创伤/感染后体内能源代谢的变化,伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失,创伤后蛋白质的合成与分解,创伤种类 蛋白质合成率 分解率 报告者 重度骨创伤 +50 +79 Birkahn 择期大手术 +20 +66 Clague腹部手术 +14.9 +66.6 Tasbiro腹部手术 +32.1 +93.5 Lowry,危重病人的代谢特点, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染多器官功能障碍（MODS）,营养不良的后果Effects of Malnutrition,重
3、要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,营养支持是危重病人治疗 中不可缺少的部分,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构,维持 氮平衡保持 瘦肉体,促进病人康复,严重创伤后高代谢特点,代谢有自噬性和强制性特点强烈的促进体内蛋白分解,抑制糖和脂类利用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的结果.机体可在短期内陷入营养不良,器官结构和功能,各种依赖酶的反应会全面受损.,8个月妊娠并坏死性胰腺炎
4、手术后营养支持,营养支持的途径,肠外营养支持 肠内营养支持,TPN的优点,容易建立输送途径不需要胃肠道功能能够维持机体的体重容易补充维生素和矿物质,肠外营养支持的适应症,高代谢状态：大面积烧伤，多发伤 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自70年代开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60%80%下降到8%）急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服普通食物往往导致腹泻加剧,肠外营养支持的适应症,胃肠道梗阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗,长期TPN的缺点,肠上皮萎缩:局部免疫功能下降感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷静脉
5、栓塞,肠外营养支持的并发症,中心静脉置管、输液等技术问题的并发症（1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生空气栓塞、静脉栓塞等。 （2） 感染,肠外营养支持的并发症,与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝 脂肪变性等。 重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元素、氨基酸等,某些情况应避免作锁骨下/上静脉置管,全身肝素化或凝血机制严重障碍者 严重肺气肿 胸廓畸形 曾行颈部或胸部手术,肠外营养支持的禁忌症,休克 重度败血症 重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭等,肠内营养,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍
6、时，无法给予营养1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,1970年临床应用肠内营养 太空膳食 (space diet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 要素膳食 (elemental diet)1980s肠功能的再认识1990s肠内营养进入发展期,肠内营养支持的适应症,肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能以及具有有功能的小肠的长度。,肠内营养支持的适应症,不能经口摄入或经口摄入不足 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的准备。其他如术前或术后营养补充、心血管疾病所至恶病质、,肠内营养的优点
7、,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性,营养喂养途径肠道可用时 全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 20+Cm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时 应用肠外营养,皮肌炎应用激素治疗3年并12指肠瘘,空肠置管营养支持,12指肠憩室切除术后肠内营养支持,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biol
8、ogical barrier),肠道屏障功能降低易发生感染,ICU感染日益严峻的治疗难题,抗菌药物,ICU感染,提高机体抗感染能力成为重要措施,抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠,机体抗感染能力,肠内营养支持的并发症,主要为倾倒综合征年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张营养液，应用等张营养液时应注意电解质紊乱,肠内营养支持的禁忌症,空肠瘘的病人 肠梗阻 顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人,肠内营养支持的禁忌症,重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的病儿,注重组织特异性营养因子作用,膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟
9、氨酸细菌-微生态营养亚油酸,谷氨酰胺,占游离氨基酸池的60%组织特需营养（ Tissue specific nutrient ）特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺,谷氨酰胺,半必需氨基酸 含量较多维持氨平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体,力肽有利于肠道修复,精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸维持氮平衡促进创伤愈合 羟脯氨酸改善免疫功能 T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞, -3 脂肪酸 (ALA EPA DHA),降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生 抗炎作用减低创伤感染降低 PGE2 的产生,营养支持选择原则,PN与
10、EN两者之间应优先选择ENEN不足时，可用PN加强营养需要高或期望短期改善营养时用PN需较长时间营养支持时应设法用EN,手术,介入止血,脓肿引流,再次手术,囊肿,出血,脓肿,出血,痊愈,多次手术肠外加肠内营养支持,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically i
11、ll patient can be saved.如果肠道有功能，就应使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了!,营养供给量,25-35 Kcal/kg/d25Kcal/kg/d: 非手术,卧床不起.30Kcal/kg/d: 手术后.35Kcal/kg/d: 多发伤,大手术后,手术后胃肠功能恢复时间,小肠 12-24h胃 24-48h结肠 48-72h直肠 72-96h手术后直接供给小肠营养,新世纪趋势,向肠内营养支持方式转化提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用应用生长因子增加营养物质的作用预防性营养，即择期手术前开始营养支持。,展 望,临床营养支持将随科学的发展而进步营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施多不饱和脂肪酸（n-3）的作用将有更多的研究营养基因组学（nutrigenomics）、营养蛋白质组学（nutriproteomics）的研究已经开始,谢谢,
