1、福 建 省 二 级 综 合 医 院 评 审 实 施 方 案福 建 省 卫 生 厅二七年九月目 录一、说明1二、福建省二级综合性医院评审实施方案分值表2三、福建省二级综合性医院评审实施方案一类指标4四、福建省二级综合性医院评审实施方案二类指标5五、福建省二级综合性医院评审实施方案三类指标71.医院管理72.医疗质量管理与持续改进183.医院安全524.医院服务555.教学、科研管理与水平586.技术水平607.主要统计指标61附：技术项目62六、福建省医院评价和评审办法（试行）851说 明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值 70分。三、三类指标为评分
2、指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格” ；2、二类指标不计得分，只计扣分；3、三类指标的扣分均不实行倒扣分，分数扣完为止；4、最后得分计算公式：最后得分三类指标得分 - 二类指标扣分；五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。2福建省二级综合医院评审实施方案分值表项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分最后得分： 2.手术科室 15二类指标 70 3.门诊 15三类指标 1000 4.急诊 30一、医院管理 165 5.重症监护 30（一）依法执业 20 6.临床检验 30（ 二 ） 组织机构和管理 25 7.输血质量 15
3、（三）人力资源管理 20 8.病理质量 15（ 四 ） 公共卫生与应急管理 35 9.医学影像 25（五）信息管理 15 10.药事管理 55（六）财务与价格管理 30 11.病案管理 50（七）建设、设备和后勤保障管理 20 （五） 、医院感染管理 50二、医疗质量管理与持续改进 545 （六）护理质量管理与持续改进 100（一）建 立 院 、 科 二 级 质 量 管 理 组 织 25 三、医院安全 45（二）实施全程医疗质量管理与持续改进55 （一）医疗服务安全 20（三）医疗技术管理 20 （二）建筑、设施、设备安全 15（四）主要专业部门管理 295 （三）危险物品及要害部门安全 10
4、31.非手术科室 15 四、医院服务 55项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分（一）服务行为和医德医风 35 （二）科研管理与水平 25（二）服务环境及服务流程 20 六、技术水平 130五、教学科研管理与水平 50 七、主要统计指标 10（一）教学管理与水平 254福建省二级综合医院评审实施方案一类指标项 目 检 查 方 法 检查记录 结果1、医院核定并实际开放床位数：甲等200 张、乙等100 张查阅卫生行政、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在 1：0.88 以上 同上3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动 检查病
5、历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用 1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。（未注册人员和执业助理医师、未取得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，均按使用非卫生技术人员处理）4、医院不得超范围开展诊疗活动 根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场检查，发现有 1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。5、1 年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过 30分即为不合格。6、医院无发生重大安全生产责任事故 查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人
6、员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。5福建省二级综合医院评审实施方案二类指标项 目 分值 检 查 方 法 扣分理由 扣分1、实际开放床位使用率85% 10 查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣 10分。2、 出 院 病 人 平 均 住 院 日 12 天 10 查阅医院有关统计报表，达不到要求扣 10分。3、医院实际开放床位与病房注册护士之比在 1：0.4 以上 10查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣 10分。4、主要科室中、高级卫生技术人员配备科室 二甲 二乙内科 4A 2A外科 4A 2A妇产科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1AICU 1A 1A感染性疾病
7、科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1B 1B口腔科 1B 1B麻醉科 1A 1B中医科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B输血科或血库 1B 1B10 A 为高级技术职称卫技人员,B 为中级职称卫技人员者；1、查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣 1.5分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计） ；2、耳鼻咽喉科，眼科并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；6药剂科 1A 1B影像科 1A 1B项 目 分值 检 查 办 法 扣分理由 扣分5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 10 查阅有关资料
8、，达不到要求扣 10分。6、住院病历书写甲级率90%。 10 根据福建省病历书写规范（2003 年修订版） 住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣 10分。7、病人对医疗服务满意度90% 10 实地调查 20名门诊就诊患者，30 名住院患者或家属，达不到要求扣 10分。7福建省二级综合医院评审实施方案三类指标项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分8一、医院管理（一）依法执业1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行相关的执业登记和校验等2、建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制3、医务人员严格遵守1652010551、医院应当
9、组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2、医院应及时对相关许可证进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范；3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服务及其他需要许可的相关人员进行执业注册和登记；4、1 年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过 30分；1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度和岗位职责；2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；医院应有国家、省和医院颁布制定1、抽考 15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣 1分；2、查阅医院医疗机构执业许可证 、 母婴保
10、健技术服务许可证等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣 5分、科室名称不规范，发现 1个扣 2分；3、查阅医院相关人员执业注册和登记资料，执业注册和登记不及时，资料不全不规范，各扣 2分；4、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分 5-10分的，扣 3分；记分 11-19分的，扣 6分；记 20-29分的，扣 10分；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣 2分，工作制度和岗位职责，不符合本院实际的扣 1分；2、工作人员不能方便获得上述文件，扣 1分；根据医院制度和岗位职责，抽考 15名行政、临床和后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1 人未掌握扣 1分； 1、医院无诊疗规范和常规，扣5项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范的诊疗规范和常规并认真执行。 分，不全面的扣 2分，抽查 3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣 2分；
