临床心电图基础.ppt

1、临床心电图基础,人民医院心电图室,概 论,心电图：Electrocardiogram ECG，EKG概念(体表心电图)用心电图仪在体 表放大并记录心脏电活动所形成的连续心电曲线。,属于心脏电生理检查范畴，包括各种体表及体内创伤性心电检查，如：单导联或多导联心电图、动态心电图、运动负荷心电图、心电向量图、高频心电图、频谱心电图、心室晚电位、食道心电图、体表电位图、有创或无创心电生理检测等。,心电系列检查：,心电图临床应用1、具有明确诊断价值的疾病：（1）急性心肌梗死：ECG是明确诊断的条件之一，可定位诊断，监测病变进展，指导临床治疗。（2）心律失常：是明确诊断的唯一依据。,2，有重要的协助诊断价

2、值的疾病：（1）心肌缺血，尤其是一过性、急性心肌缺血。（2）心脏肥大：（3）心肌损害：（4）心包疾患：（5）电解质紊乱（6）某些药物作用及毒性作用的监测。,3，其他应用：广泛用于内外科临床及非疾病情况,第一节心电图导联系统及各波段组成,一、心电图的导联系统,导联（Lead）：在体表不同的两个部位放置电极，通过导联线与心电图机的电流表相连所形成的电路。,临床常用导联系统： 1.常规12导联系统（Einthoven Lead System）：国际通用； 2.备选导联：右胸、后壁等导联及其他； 3.Franck 导联系统：正交导联，心向量检查用。,常规导联系统-12导联系统,肢体导联（Limb Le

3、ads）：6个 标准双极导联：I、II、III 单极加压导联：aVR、aVL、aVF;胸导联（Chest Leads）：6个单极导联 V1、V2、V3、V4、V5、V6,常规导联系统-12导联系统连接方法,二，心电图的构成及命名,按时间顺序一个心动周期的波段依次为：,P波（P Wave） 左、右心房除极波；P-R段（P-R Segment）心房除极结束到心室除极开始，包括房室结、希氏束、束支初始的电活动。P-R间期（P-R Interval） 自心房除极开始到心室除极开始，包括P波和P-R段。QRS波（QRS Wave） 左、右心室除极波；,S-T段（S-T Segment） 左、右心室缓慢复

4、极过程；T波（T Wave） 左、右心室快速复极过程；Q-T间期（Q-T Interval） 心室除极和复极的全过程；U波（U Wave） 发生机理不明，可能是心室复极后的舒张期振荡电位。,第二节 心电图的记录、测量、正常值,一、心电图的记录：记录纸：坐标纸，最小格子1mm2连续记录；走纸速度：25mm/s，即0.04s/mm标定电压：10mm/mv，即输入1mv电压， 记录10mm的振幅，0.1mv/mm,二、心电图的测量：1，心率测量：次/分（1）心律齐时：HR= 60（s）/ P-P间期或R-R间期（s）HR=1500（小格）/ P-P间期或R-R间期（小格）（2）心律不齐时：HR =

5、6秒钟内心搏数 * 10HR = 10秒钟内心搏数*6,2、波形及波段的测量：(1)振幅（电压）：mv，以基线为准。正向波：测高度，从基线上缘测到波形顶端。负向波：测深度，从基线下缘测到波形底端。,(2)时限（时间、宽度）：s，从波形（或波段）起点的内侧缘测至终点的内侧缘,传统的单导联心电图的时限测量P波：选择P波最宽大的导联测量P波起点到 终点。QRS波：选择QRS波最宽大的导联测量QRS波 起点到终点。P-R间期：选择P波起点到QRS波起点最长的 导联测量。Q-T间期：选择QRS波起点到T波终点最长的 导联测量。,12导联同步心电图的时限测量：12导联中最早出现的波形或波段起点的内侧缘测至

6、12导联中最晚结束终点的内侧缘。P波：12个导联中出现最早的P波起点测量到12导联中最晚结束的P波终点。QRS波：12个导联中出现最早的QRS波起点测量到12导联中最晚结束的QRS波终点。P-R间期：12导联中出现最早P波起点测量到12导联中最晚出现的QRS波起点。Q-T间期：12导联中最早出现的QRS波起点测量到12导联中最晚结束的T波终点。,同步十二导联心电图测量方法,3、平均心电轴的测量： 概念：一般指QRS波 在额面的平均心电 轴。即两心室除极 过程中产生的全部 瞬间心电向量综合 而成的最终综合心 电向量，在额面投 影形成的。,(2)测量方法-3种 目测法、坐标法、查表法目测法（Vis

7、ual Method）： 以I、III导联QRS波的主波方向为准。 * 主波方向-指波形中占主导地位的最大波所指的方向。,以I导联的正极为0，逆钟向旋转以“-”表示，顺钟向旋转用“+”表示。,(3)临床意义：+30 +90 不偏。正常人0 +30 轻度左偏。正常人0 -30 中度左偏，部分正常人； 异常：左束支阻滞，左室大-30 -90 重度左偏。异常：左前分支阻滞，左束支阻滞。+90 +120 轻度右偏。部分正常年轻人； 异常：肺气肿，肺心病，右束支阻滞，右室大； +120 显著右偏。部分正常婴幼儿； 异常：（同上），左后分支阻滞,三、正常心电图波形特点和正常值(成人),1、P波：（正常窦性

8、P波）意义：代表两心房除极的电位变化。方向：P、V4、V5、V6直立，PaVR倒置。形态：钝圆形，可有小切迹，其峰距0.04s。时间（时限、宽度）：0.12s振幅（电压、高度）：肢体导联，P0.25mv 胸导联，PO.20mv,2、P-R间期：P波起点至QRS波起点。意义：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。时间（长度）：0.120.20s，随年龄、身材、心率变化。年龄增长、身材高大、心率减慢等，P-R延长，最长1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。,、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S

9、=1。,、在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S1, rS型RS型Rs型。,、q波: V1、V2无Q波,其他导联可有波。 一般胸导联q波自V3-V5可依次增大。 aVR可有Q波或呈QS型，III导联有时可有Q波，吸屏后减小 正常q波符合以下条件 (1) V1、V2无Q波。 (2) 时间：0.04s (3) 振幅(深度): 同导联中R波的1/4,振幅: R 1.5mv , R、 、aVF2.0mv, RaVR 0.5mv, RaVL 1.2mv, RV1 1.0mv, RV5、V6 2.5mv , 左室综合电压: RV5+SV14.0mv(男), 3.5mv(女) 右室综合电压: RV1+

10、SV51.051.2mv,高电压：任一导联电压高于正常值。低电压: 各肢体导联QRS波振幅（正 向波与负向波的绝对值相加） 0.5mv, 或各胸导联QRS波振 幅0.8mv。,4、S-T段：QRS波终点至T波起点间的段。 意义：代表心室缓慢复极过程。 位置：一般在等电位上缓慢向上移行与T波前肢相连。 正常人可有轻微向上或向下移位， * 向上移位（抬高）0.1mv，V1-V2 0.3mv，V30.5mv。 * 向下移位（压低）0.05mv。,5、T波： 意义：代表心室的快速复极过程的电位变化。 形态：圆钝高大，前后双肢不对称，前肢长、 缓升，后肢短、陡降。 振幅：一般在R波为主的导联上，T波应大

11、于R 波的1/10。,方向：在R波为主的导联上，T波与QRS波主波方向一致。 T、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。 TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立， TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。,6、Q-T间期：QRS波起点至T波终点。 意义：代表心室复极全过程的时间。 时间：随心率改变，心率快时Q-T缩短。 Q-Tc正常值0.44s。,7、u波：T波后0.020.04s出现的小波。 意义：产生机制不明，多认为是心室舒张期 膜电位震荡的后继电位。 方向：一般与同导联T波方向一致。 振幅：低于同导联T波。,第三节 异常心电图,*心脏肥大 *心肌缺血及心肌梗死 *心律

12、失常 *电解质紊乱 *药物影响,一、心脏肥大,ECG仅有辅助检查的价值，有一定局限性，需要结合临床综合分析。ECG反映的是综合电量的相对变化。影响因素多,（一） 心房肥大,心房除极改变 P波改变,右房肥大（Right Atrial Hypertroph, RAH)：ECG：P波高尖,振幅正常，P波时限常。 * 、aVF最明显，常称“肺型P波”； * V1、V2导联最高大，常称“先心P波”。 * PV1直立时，振幅0.15mv， * PVI双向时， 振幅的算术和0.20mv。,左房肥大(Left Atrial Hypertroph, LAH)： “二尖瓣型P波”1、P波增宽，时限0.12s2、P

13、波常呈双峰型，峰距0.04s3、PV1呈正负双向时，PtfV1-0.04mms。（P波终末电势） * PtfV1 = PV1负向波深度(mm) * 时间(s),双心房肥大ECG：1. P波宽大,时间0.12s, 振幅0.25mv。 2. V1导联P波常呈正负双向,增大。临床意义： * 肺型P波主要见于肺原性心脏病、先天性心脏病等导致的右房肥大、不完全性房内阻滞、交感神经兴奋等。 * 二尖瓣型P波可见于任何原因引起的左房增大（尤其是二尖瓣疾患）、不完全性房内阻滞等。,（二）心室肥大,心室除极改变 QRS波改变,左心室肥大( LVH ，Left Ventricular Hypertrophy )

14、1.左室高电压：以下任一条件 R1.5mv, RaVL1.2mv, R、aVF2.0mv RV5、V62.5mv , R+S2.5mv RV5+SV14.0mv(男),3.5mv(女)2.可有心电轴左偏,一般1。中度顺钟向转位：V5、V6的R/S=1。重度顺钟向转位：V5、V6的R/S1。 常见于右室大、肺气肿等。* 逆钟向转位：V4-V1导联的R波增高。 如V3、V4导联呈Rs型，V1、V2导联呈RS型。 常见于左室大。,低电压，极度顺钟向转位。,双室肥大:可有3种表现1.大致正常心电图2.以单侧心室肥大为主,另一侧心室肥大被掩盖或显露个别征象。3.同时显示双侧肥大的表现。,二、心肌缺血和S

15、T-T改变,心肌缺血是冠状动脉狭窄或痉挛所致心肌供血不足引起的。所以，有一定分布范围。心肌缺血首先引起心肌的复极过程改变，即ST-T改变。缺血的ECG改变类型，与缺血的严重程度、持续时间及部位有关。,（一）心肌缺血 的ECG表现,典型缺血型ST段压低近似缺血型ST段压低J点压低型ST段变化损伤型ST段抬高缺血型T波变化,1、典型缺血型ST段改变： 水平型、下垂型、下斜型压低 0.05mv。,2、近似缺血型ST段改变： -近似水平型ST段压低,3、J点压低型ST改变：J点压低，迅速回升至基线。也可见于正常人。,4、损伤型ST段改变：ST段弓背抬高，与直立T波形成向上的单向曲线。 可能是心外膜损伤

16、形成向外的ST向量。常见于变异型心绞痛和急性心肌梗死。,5、缺血型T波改变：冠状T：倒置的、双肢对称的T波。可能是心外膜缺血导致复极顺序改变，由心内膜先复极，向心外膜推进，产生与正常相反的心电向量。直立“冠状T”：高大直立的、双肢对称的T波。可能是心内膜缺血时复极延缓，致心外膜复极电量更占优势。,（二）ST-T改变的临床意义,1、心肌缺血可导致各种类型的ST-T改变。伴有临床症状（如：胸痛）的一过性ST-T改变，是诊断一过性急性心肌缺血的有力依据。2、ST-T改变可为一过性的，或持续性的。可由心肌缺血及各种非缺血性病变引起。 对ECG上ST-T改变临床意义的判断，一定要结合临床，综合分析,三、

17、急性心肌梗死（AMI）（Acute Myocardial Infarction）,心肌梗死导致心室复极改变（ST-T）和除极改变（QRS波）。 ECG的特征性改变及其演变规律是急性心肌梗死的主要确诊依据，也是反映心肌梗死部位、范围、严重程度、病程进展及推测预后的主要依据。,（一）AMI基本图形1、“缺血型”T波：“冠状T”正对病变区导联的图形： 心内膜缺血：高大直立的T波，“直立 的冠状T”。 心外膜缺血：“冠状T”。,2、“损伤型”ST段：（1）面对损伤区的导联或心外膜损伤：弓 背向上的ST段抬高，形成单向曲线。（2）相对于损伤面的导联或心内膜损伤：ST段压低。,3、“坏死型”Q波：仅在透壁

18、性梗死时面对梗死区的导联出现。满足于下列任一条（1）Q波时间0.04s; （2）Q波深度本导联R波1/4。（3）其他：Q波出现切迹；V1出现Q波等。,ECG反映的是心肌梗塞后各种心电变化的综合电位变化，根据梗塞部位、程度、电极位置等不同而不同。,临床意义：1、三种特征性图形改变，单独哪一种改变都不能明确诊断心梗，如三种图形同时出现在同一个ECG上，诊断基本可以成立，但分期要根据临床、心肌酶以及ECG的动态变化。2、某些非心梗病变，也可引起冠状T、ST段抬高、异常Q波等改变。诊断急性心肌梗塞不能靠一次ECG检查结果确定，需动态观察。,（二）AMI的ECG动态演变,（三）AMI的ECG定位诊断,心

19、律失常,概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常，统称心律失常。最多表现为心率和节律异常。激动起源异常：（1）窦房结发放激动的频率或节律异常；（2）起源点改变：异位心搏或异位心律。激动传导异常：（1）传导速度异常；（2）传导途径异常；（3）意外传导。,心律失常分类,一、窦性心律及窦性心律失常,窦 性 停 搏,二、异位心律失常: 非窦性,（一）期前收缩（premature beat）：早搏,异位的提前激动。产生机制：折返、触发、异位起搏点兴奋性增高等。分类：# 根据起源部位分为：室早、房早、交界性 # 根据起源点数目分为：单源性、多源性,# 根据早搏数量分为：偶发性、频发性早搏。# 根据早搏临床意

20、义分为： 良性、恶性（复杂性、高危性）早搏； 功能性、器质性； 生理性、病理性等。,常用的ECG诊断术语：# 联律间期(coupling interval：提前的异位搏动与其前面窦性心搏之间的时距。,代偿间期(compensatory pause)：提前的异位搏动前面和后面的窦性心搏之间时距。完全性代偿间期(complete compensatory pause)：代偿间期=2倍窦性周期；不完全性代偿间期(incomplete compensato-ry pause)：代偿间期2倍窦性周期。,二联律（bigeminy）：窦性心搏和提前的异位心搏交替出现，连续3对以上形成的心律。,三联律（tri

21、geminy）：2个窦性心搏和1个早搏交替出现，连续3次以上形成的心律。,单源性早搏：源于一个异位起搏点。ECG 上同一导联的早搏形态相同，联律间期常常相等。多源性早搏： 2个或2个以上异位起搏点引起的早搏。ECG上表现为同一导联的早搏形态不一、联律不等。多形性早搏：源于一个异位起搏点，但室内传导途径不同。ECG上在同一导联早搏形态不一、联律相等。,1、室性早搏,2、房性早搏,交界性早搏的梯形图解,二、异位心动过速,概念：提前的异位心搏连续发生3个或3个以上所形成的快速异位心律。分类：繁多，主要有：# 按异位点位置分类：房性、室性、交界性 # 按异位心律的频率分类：(1)阵发性心动过速: 心率

22、140150次/分以上。(2)加速性异位自主节律: 心率90%,ECG：(1)突然发生的连续、快速的异位QRS波,形态正常。频率140-250 bpm。 (2)节律规则。 (3)因心率快不易发现P波, 统称为PSVT。房性心动过速（atrial tachycardia）： P波，直立，P-R间期0.12s。交界性心动过速（junctional tachycardia） P波逆行, P-R间期0.12s， 或R-P间期QRS波频率; (3) QRS波可以正常或宽大畸形: # 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。 # 如QRS波宽大畸形, 频率40次/分, 为室性逸博心律。

23、,三度房室传导阻滞伴交界性逸博心律,4、室内传导阻滞（intra-ventricular block）：发生于心室内希氏束分叉以下的束支、分支等部位。当一侧束支传导延缓或完全阻滞时,激动通过另一侧束支传导，并通过室间隔肌肉缓慢传导至对侧心室。按阻滞程度可分：不完全性、完全性按阻滞传导束数目可分：单支阻滞、双支阻滞、三支阻滞:,完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞,完全性 左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞（LAFB、left anterior fascicular block）：,（4）左后分支传导阻滞（LPFB、left posterior fascicular block）：很少见，诊

24、断时要排除其他可引起电轴右偏的情况。,(二）传导途径异常：旁路传导，预激综合征。,1、WPW综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome、经典型预激综合征、classical preexcitation syndroms）： 一般是经Kent束传导引起的显性预激综合征。ECG：(1) P-R间期缩短,0.12s ; (2) QRS波增宽, 0.12s, 起始部有 预激波(波); (3) P-J间期正常; (4) 继发性ST-T变化。,根据预激向量方向可粗略判断旁路的定位，如V1-V6导联波正向, 且R波为主，为左室房室旁路，左室后底部预激( A型)。,如 V1导联以S波为主, V5、V6 导联波正向 。为右侧房室旁路，预激向量指向左侧上或下( B型)。,2、变异型预激综合征（variant preexcitation syndrome）：（1）L-G-L综合征（Lown-Ganong-Levine sydrome）：P-R间期缩短综合征。由房结旁路传导引起。ECG：# P-R间期缩短,T，T-U融合，Q-T间期延长等。 * 常引起异位心动过速，尤其是扭转性室速。,谢谢！,