1、1,卒中防治的血压控制,华中科技大学同济医学院附属协和医院神经科 李红戈,主要内容,全球卒中死亡带,S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,2008: 中国第三次死因调查,死亡原因排序,脑血管病，中国头号杀手136.64 /100,000/ y 1),1) Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.,2) Liu
2、M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664,卒中危险因素,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,亚洲人群高血压与卒中相关性更高,P for heterogeneity = 0.001,澳大利亚,亚洲,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),Asia Pa
3、cific Cohort Studies Collaboration, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005, 12(5):484-91,BMJ 2009;338:b1665,Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收缩压带来的卒中下降,降低舒张压带来的卒中下降,降压治疗显著降低卒中风险,血压 与卒中发病率/死亡率关系：直接、持续、独立相关。中国高血压防治指南2005：SBP每 10 mm Hg，卒中发病相对危险 49%，DBP每 5 mm Hg，相对危险 46%。SBP与DBP达标同样重要，重
4、点在SBP。健康生活方式是防治高血压的重要组成部分。开始用药后按时随诊，调药，达到目标血压。,中国卒中一级预防指南2010,首诊测血压制度，定期筛查，治疗/随诊（ 级推荐）。早期/轻度：改变生活方式，3m无效再加药；中度以上：增加持续合理药物治疗（ A）。目标：普通140/90mmHg；伴糖尿病/肾病130/80mmHg（A）。 65y：SBP180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。,推荐意见,准备溶栓者，SBP180 mmHg、DBP30 hrs1 with on-going treatment with ARB16 not given t
5、reatment per protocol,1 012 allocated placebo20 with SSS consciousness score 211 without stroke (5 with TIA)2 with pre-morbid mRSscore 41 with symptom duration 30 hrs2 with on-going treatment with ARB8 not given treatment per protocol,1 lost to follow-up16 withdrew consent,1 lost to follow-up16 with
6、drew consent,1 017 included in analysis of composite end-point1 000 included in analysis of functional outcome at 6 months,1 012 included in analysis of composite end-point1 004 included in analysis of functional outcome at 6 months,Blood Pressure in Treatment Period,mmHg,Candesartan,Placebo,152,147
7、,84,82,SBP04333750495749P-value062000100010001000100010001,SBP,DBP,Composite Vascular Endpoint(Vascular Death, Myocardial Infarction or Stroke),Candesartan: 120 (11.7%)Placebo: 111 (11.3%),Adjusted HR 1.09,95% CI 0.841.41; p=0.52,Follow-up time (days),Composite vascular endpoint,Functional Outcome (
8、mRS),175,290,187,113,128,84,0 = Independent,6 = Dead,0% 20% 40% 60% 80% 100%,Candesartan,Placebo,Adjusted common OR 1.17, 95% CI 1.00-1.38; p=0.048(non-significant, due to the use of two co-primary effect variables),192,317,164,114,115,78,23,24,Secondary Endpoints,Death from any cause 84 (8) 78 (8)1
9、.07 (0.801.44)0.65,Vascular death 63 (6) 60 (6)1.05 (0.741.47) 0.80,Ischaemic stroke (total) 58 (6) 50 (5)1.15 (0.801.67)0.44,Haemorrhagic stroke (total) 10 (1) 8 (1)1.24 (0.493.14)0.64,Recurrent stroke (total) 69 (7) 59 (6)1.16 (0.831.63)0.38,Myocardial infarction (total) 8 (1) 6 (1)1.45 (0.683.10)
10、0.34,Strokeprogression 65 (6) 44 (4)1.47 (1.012.13)0.04,Symptomatic hypotension 9 (1) 5 (100 pts:Effect on death or dependency,Previous trials,SCAST,ALL trials,Conclusions,We see no indication for routine blood pressure lowering treatment in patients with acute stroke and elevated blood pressureOngo
11、ing trials (ENOS, INTERACT2) will help to clarify whether there are subgroups of patients or different approaches to blood pressure lowering management where a treatment benefit can be obtained未能证实ARB坎地沙坦在卒中急性期具有保护作用提示急性期（7天内）常规降压治疗不能带来获益急性期降压治疗的问题需要后续研究来解答,二级预防（2010中国指南）,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加1
12、0mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度为西方人群的1.5倍。2002年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已经达到70%、59%和34%。,脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡的降低也呈下降趋势。药物选择：3项试验21
13、094例患者荟萃分析（其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者），CCB较ARB有明显优势。一些荟萃研究也显示，CCB较利尿剂或-B能更好地减少脑卒中事件。,对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（A）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90 mm Hg，理想应达到130/80 mm Hg（B）。降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（A）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（B）。具体药物的选择和联合方案应个体化。,推荐意见,2006年加拿大卒中登记网队列分析,J Neuro
14、l（2006）253,卒中患者出院使用的降压药物类别对预后的影响,患者基线情况,J Neurol（2006）253,分析方法,连续病例连续随访6个月6个月死亡率SIS-16评分,J Neurol（2006）253,出院后6个月死亡率比较,出院使用CCB患者死亡率明显较低,J Neurol（2006）253,SIS-16评分,入院时在使用CCB且出院时仍然使用的这组患者，SIS-16评分较高，有统计学差异,中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿？),如脑出血急性期SBP180 mmHg/DBP100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每515min测一次血压(C
15、)，目标血压：160/90 mmHg(C)；将急性脑出血患者的DBP从150 200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(B)。,总 结,一级预防：降压治疗方法依高血压程度和并发疾病而不同。目标血压一般180/DBP100mmHg，降压目标160/90 mmHg，将SBP从150200mmHg快速降至140 mmHg安全。,卒中防治中血压管理的新挑战,预防目标血压“越低越好”？按“多数血压值”指导降压治疗？,ACCORD（2010.4 N Engl J M）4733例II型糖尿病，34%既往心血管事件史。强化降压（SBP120mmHg）vs标准降压（ SBP1年。死亡率10%，卒中
16、17%，副作用20%（75岁/心血管疾病）。120mmHg vs 140mmHg。结果：2018,2010热点：血压变异性（BP Variability）与卒中的相关性？,2010年ASCOT-BPLA等系列研究发现：-血压变异性的差异解释了络活喜组比阿替洛尔组多减少23%卒中风险1。 -血压变异性(BPV)是强预测因子2,3。,1.Dahlf B, et al.Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2. Rothwell PM, Sever PS,et al. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80.3. Webb
17、AJ, et al.Lancet. 2010;375(9718):906-15.,SBP SD 十分位数,包含既往卒中病史或脑CT扫描显示存在梗死患者,长期血压变异性增大使新发卒中风险升高达3-8倍,使卒中复发风险升高达4-10倍,UK-TIA研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，入选2435例近期TIA或缺血性小卒中的患者基线血压SBP均值为150.2mmHg，随访1年时SBP均值为146.6mmHg。随访1-7年(平均4年)按照收缩压标准差从最低到最高平均分为10等份，以第一个十分位组为对照，评价卒中风险与血压变异性的相关性,Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;3
18、75(9718):895-905.,血压变异性增大增加卒中风险,2011 ISC 血压变异性的报告,UK-TIAASCOT-BPLAMRCALLHATCHHIPS/COSSACS 强调BPV是独立的卒中风险强预测因素,ISC2011， Amit oral presentation,药物对BPV的干预,CCB控制SBPV优于安慰剂与其它降压药。 利尿剂优于ACEI/ARB和-B,CCB与利尿剂降低平均SBP幅度小，但降 低卒中风险作用更大,不同CCB降低BPV的研究荟萃,vs 其他药物,Peter M Rothwell;， 2010 ESH Oral presentation;,Ferrucci
19、 A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,络活喜,硝苯地平控释片,改善短时血压变异性控制晨峰高血压显著优于控释硝苯地平,P0.02,P0.02,开放、交叉对照研究共40名轻中度高血压患者接受起始剂量络活喜5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,SBP,DBP,血压异常波动发生率低ACCOMPLISH: 低血压症状发生率低,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜组对比利尿剂组，低血压症状发生率2.5%vs3.
20、6%，-31% P 0.0001,血压异常波动发生率低VALUE研究显示: 晕厥发生率低,Julius S, et al. Lancet. June 2004;363:2022-2031.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),舒缩压mmHg,差值mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随访),月,(或终末随访
21、),晕厥发生率1.0%/1.7% 59%; P0.0001,P0.0001,P0.0001,血压异常波动发生率低ASCOT-BPV: 超高血压发生率低,超高血压发生率(%),随访期间至少有一次随诊大于或等于此血压水平的患者数量,Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-80.,新近BPV研究的提示,更强卒中预后因素，其相关性可能超过平均血压；临床研究及日常治疗时需要关注患者降压是否平稳；长效CCB较其他类型降压药在降低BPV更有优势。,新问题（诊断/风险预测/是否治疗/药物选择）,BPV的机制？临床中BPV如何量化？有无每天检测BPV简便易行的工具？BPV对将来指南的影响如何？,谢谢！,
