1、有创血流动力学监测之心排量测定法 &CO-SET + 系统,心排量的监测历史,Fick法(19世纪70年代)染料/指示剂稀释法(19世纪90年代)标准热稀释法(20世纪50-70年代)连续热稀释法(20世纪90年代) 前二者主要在心导管实验室进行, 后两者标准和连续热稀释法更容易实现床旁监测。,Fick 法 (1),曾经是测量心排血量的“金标准”;根据Adolph Fick 在19世纪70年代提出的理论发展起来的;Fick 认为，某个器官对一种物质的摄取或释放, 是流经这个器官的血流量和动静脉血中这种物质的差值的乘积.,Fick 法 (2),Fick 法利用氧这种物质和肺这个器官, 测量动静脉
2、血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2）, 氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到. 用以下公式即可得到心排血量：CO = 100% 正常动脉血氧含量为20 vol % ( vol % = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol % (vol % = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,氧耗（ml/min）,CaO2-CvO2,Fick 法 (3),尽管Fick 法曾经是“金标准”, 但这种方法有很多缺陷: * 在测量过程中病
3、人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。 * 另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度, 并进行动静脉血采样。 * 对严重低心排病人，Fick 法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,染料/指示剂稀释法(1),最初由Stewart在19世纪90年代提出，随后由Hamilton完善;用一种已知浓度的指示剂注入到静脉系统，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 ;利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度;通过连续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线, 即: 指示剂稀释曲线,染料/指示
4、剂稀释曲线(2),染料/指示剂稀释法计算心排量 (3),应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的指示剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准因子（mg/ml/mm偏移） 这种方法在 高心排状态 更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,I 60,Cm t,1,K,标准热稀释法(1),在20世纪50年代 Fegler 最先提出用热稀释法测量心排血量;直到70年代, Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管, 证实了这种
5、方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准.（目前的金标准）,SWAN & GANZ,SWAN & GANZ,1970年Swan和Ganz在专业杂志上发表了第一篇Swan-Ganz漂浮导管在临床应用的文章.Swan HJC and Ganz W. Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter. N Eng J Med 1970 ; 283 : 447,标准热稀释法(2),运用染料/ 指示剂稀释原理, 利用温度变化作为指示剂. 将一定量的已知温
6、度的液体, 通过导管快速注入右心房, 冰冷的液体与心内血液混合, 使其温度降低; 由内置在导管里的热敏电阻感知到这种温度的下降，得到一条相似的“时间-温度曲线”.,标准热稀释法(3),改良的染料/指示剂稀释法- 温度变化作为指示剂;需要爱德华的Swan-Ganz 导管/计算机或心排量模块, 来测定心排量;改良的Steward Hamilton 公式. CO = 改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。,V (TB-TI),A,(SI-CI),(SB CB),1,60 C K,热稀释法心排量的计算(4),其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀释曲线下面积（mm/
7、sec）K = 校准系数（mm/ ）TB, TI = 血温和注射剂温度SB, SI = 血液和注射剂的比重CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.0860 = 60sec/minCT = 注射剂加温的修正因子,SI CI,SB CB,热稀释心排量曲线 (5),正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，曲线下面
8、积就小,标准热稀释法测心排量,间断心排量- BOLUS测定法,热稀释法:准确测定所需的 总体原则,I. 向前的血液流动;II. 血液和指示剂的正确充分混合;III. 肺动脉温度和指示剂温度之差;IV. 稳定的肺动脉热度.,向前的血流及血液和信号(注射液)的正确充分混合,之影响的各种因素： 心脏内的血液分流; （室间隔缺损和房间隔缺损） 严重的三尖瓣返流; 低血流状况; 近端注射腔位于导入鞘内.,正确的“信号/噪音” 之比,信号是注射液的量和温度, 噪音是肺动脉热度基线, 信号和噪音必须存在梯度，以产生可靠 的热稀释冲刷曲线, 肺动脉血温和注射液的温差必须有10摄 氏度的差异.,稳定的肺动脉热度
9、基线,肺动脉热度基线可能被一些因素改变,并危及热稀释法心排量测定的准确性.这些因素包括： 病人运动和颤抖引起的静脉血回流改变 胸腔内压力的改变 已经存在的静脉液体管理 病人温度的改变（体温降低和体温升高 ） 低血容量肺动脉温度由位于自导管尖端4厘米处的热敏电阻测得.热敏电阻无法区分信号(注射液)和其它因素可能引起的血液温度改变.,正常心排量4.33 L / min,低心排量2.50 L / min,高心排量8.21 L / min,（30）,心排量冲刷曲线,标准热稀释法测定心排量 所需要的设备,具有热稀释功能的肺动脉导管和导鞘, 如爱德华的131HF7, I301BF8H;Co-Set的盐水注射系统(93600-冰水 或93610-常温);温度探针和电缆(93505, 93522);花型注射器10ml (93650);心排量电缆线(COM2CC);心排量监护仪或模块;盐水或葡萄糖水.,（31）,CO Set 室温封闭注射系统,室温下,间断测量心排量所需要的连接: 心排量计算机、肺动脉导管、注射装置、温度探头和电缆.,（32）,CO Set 冰水封闭注射系统,为了提高测定的准确性,可以应用CO-Set 的冰水注射系统,来提高信号和噪音的比率(简称信噪比),
