1、周围神经损伤的康复赣医三附院外科教研室胡超华,第九章,学习要求 掌握周围神经损伤的康复评定 掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 掌握常见并发症康复处理 掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经损伤因素 熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的临床特点 熟悉康复治疗的目标 熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,第一节 概 述,一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。,二、周
2、围神经损伤的定义,是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,三、神经损伤的原因,可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。,(一)解剖因素,周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(二)损伤因素,外力直接或
3、间接导致的神经损伤。主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。,第二节 临床特点,一、神经损伤的临床表现 (一)运动功能障碍 (二)感觉功能障碍 (三)疼痛 (四)皮肤营养性改变 (五)血管功能障碍 (六)骨质疏松,二、神经损伤的诊断,(一)病史 外伤史、损伤的部位、运动功能 及感觉功能障碍。(二)体征 有无畸形。(三)扣击试验(Tinel) 征帮助判断损伤部 位。,(四)汗腺功能的检查： 1.碘淀粉实验 2.茚三酮试验 (五)神经电生理检查,三、神经损伤的分类,(一)神经功能障碍(neuropraxia)神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生
4、退行性变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。,(二)轴突断裂(axonotmesis),神经受钝性损伤或持续性压迫,轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。 严重的病例,神经内疤痕形成,需行神经松解术。,(三)神经断裂(neurotmesis),神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。,第三节 康复评定,一、运动功能的评定 (一)运动功能的评定望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、
5、步态和姿势有无异常。肢体周径测试。肌力和关节活动范围评定。,（二）运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复等级,二、感觉功能评定,(一)感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（Tinel征）等。,(二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级,三、电生理评定,(一)强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。,(二)肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受 损的程度是神经失用或轴突断离或神经断 离。评估标准：1轻度失神经支配 肌电图可见自
6、发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。,2中度失神经支配 肌电图出现较多自发 电活动，募集相为单纯至混合相，神经 传导速度下降不超过20，波幅下降不 超过50。3重度失神经支配 肌电图出现大量自发 电活动，仅见单个运动单位电位，运动 单位电位波幅可增高，时限可增宽。,4完全失神经支配 肌电图出现大量自 发电活动，无运动单位电位出现，电 刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉 动作电位。,(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲动的距离。 可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。,(四)体感诱发电位检查 刺激从周围神经
7、上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。,(五)直流感应电检查法 通常在神经受损后1520天可获得阳性结果。 观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。,四、ADL能力评定,周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL能力困难。 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,第四节 康复治疗,目的：防治合并症、促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍等。,根据不同时期、不同病情进行有针对性的处理。包括早期的康复、恢复期的
8、康复、预防并发症。,一、早期的康复,(一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期 也可进行主动运动。 2.保持功能位 大多数情况下，应保持在 功能位。 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节 动度，防止肌肉挛缩变形。,被动运动时应注意 只在无痛范围内进行。 在关节正常活动范围内进行，不能过度 牵拉麻痹肌肉。 运动速度要慢。 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固 定后进行。,(二)理疗温热疗法 激光疗法 水疗法,(三)矫形器治疗矫形器（夹板）常用来固定关节。 早期，夹板的使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。 恢复期，夹板的使用目的还有矫正畸形和助动功能。,常见周围神经病损及其矫形器的应用,
9、二、恢复期的康复,急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,(一)促进神经再生 1物理疗法 电流电场法 、脉冲电 磁场法 2药物治疗 神经营养因子（NTFs）、 神经节苷酯也有促进神经再生作用,(二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动等,(三)增强肌力和促进运动功能恢复 1.运动疗法 当肌力为12级时，使用助力运动。 可以由治疗师帮助病人做；病人健 侧肢体辅助患侧肢体运动。,当肌力为23级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。当肌力增至34级时，就进行抗阻运动，同时进行
10、速度、耐力、协调性和平衡性的训练。,2.电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法 根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。,(四)促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗。 感觉过敏：采用脱敏疗法。 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。,(五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手术治疗 原则上越早修复越好,但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。手术方法有：神经松解术、神经吻合术、
11、神经移位术、神经移植术和肌肉转移术。,三、预防并发症,(一)肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多 所致，是创伤后必然出现的组织反应。 措施： 1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.顺序充气式四肢血液循环治疗,4热疗5高频透热疗法6低中频电疗7其它:弹力绷带压迫等,(二)挛缩 由于水肿、疼痛、关节制动、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等原因 出现重点在于预防 挛缩发生后，可采用下述方法治疗： 1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引,3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 4.矫形器。 5.关节松动术。 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子、透明质酸酶导入等。,(三)继
12、发性外伤感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。,1局部治疗 （1）清创、换药，防止伤口感染。 （2）紫外线疗法。 （3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射 （4）低频电疗法。,（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子 （bFGF）导入。 （6）温水浴。 2.全身综合治疗 改善营养状况，促进 神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。,第五节 周围神经损伤各论,一、正中神经损伤,(一)概述 正中神经由臂丛内外束的内外侧头所组成。肱骨髁上骨折、肘关节脱位可一引起正中神经挤压损伤，在前臂下部和腕部，正中神经比
13、较浅表，易被锐器损伤。腕管综合征、月状骨脱位也可损伤正中神经。,(二)临床特点肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。,正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。,(三)康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。 对感觉过敏，需采用脱敏治疗。 治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。,二、桡神经损伤,(一)概述 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤
14、多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。,(二)临床特点 感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。,(三)康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。 应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。 治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。,三、尺神经损伤,(一)概述 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原
15、因。,(二)临床特点 尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。 小指及环指尺侧半感觉消失。,(三)康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动 。作业治疗，训练手的精细动作。,进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。 作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。,四、臂丛神经损伤,(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。 这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。,(二)临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，
16、上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。,臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。,诊断步骤： 1.首先确定有无臂丛损伤。 2.进一步区分根、干、束、支的损伤。 3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为 节前损伤表明预后不良，无自发恢复的 可能。 4.确定损伤的范围和程度。 5.功能状况评定。,(三)康复治疗 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生。 2止痛治疗。 3感觉重建。 4增强肌力。,5防治软组织挛缩和关节僵硬
17、。6心理治疗。7作业治疗和职业治疗。8手术治疗 若保守治疗3个月而无效， 可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。,五、腋神经损伤,(一)概 述腋神经为臂丛后束的分支。 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。,(二)临床特点 1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。 2.三角肌区皮肤感觉障碍。 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。,(三)康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进
18、神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。,六、腓总神经损伤,(一)概述在下肢神经损伤中最多见 可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。,(二)临床特点 胫骨前肌、趾长伸肌、趾短伸肌、腓骨长肌和腓骨短肌瘫痪，出现足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂，行走时呈“跨阈步态”。 小腿前外侧及足背面感觉障碍，疼痛不多见。 运动障碍比感觉障碍大。,(三)康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位。 物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。 对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。,七、胫神
19、经损伤,(一)概述 股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。,(二)临床特点 小腿腓肠肌、比目鱼肌及屈趾肌和足底部肌肉瘫痪、足部感觉消失，可出现足底压疮或神经性溃疡。足跖屈、足内收及内翻动作困难，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的弹性和强度丧失，小腿消瘦。跟腱反射消失。,(三)康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育。控制灼性疼痛症状：可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。,八、坐骨神经损伤,(一)概 述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经
20、根。 臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。,(二)临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。 跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。,(三)康复治疗 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。 脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。,神经肌肉电刺激：治疗小腿和大腿后面的肌肉。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。,
