2017年内江市第一人民医院住院医师规范化培训报名表.doc

2017 年内江市第一人民医院住院医师规范化培训报名表 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 政治面貌 所学专业 最高学历 最高 学位 英语水平 健康状况 既往病史 是否单位委托培训 委培单位 是否应届生 毕业时间 毕业院校 身份证号 是否执业医师 医师资格证号 培训专科志愿 第一： 第二： 第三： 本人联系方式 手机： 宿舍地址： E-mail： 家庭住址： 工作（实习 ）经历 起止时间 医院名称 等级 科室 证明人 职称 证明人现任何职 证明人联系电话 学习履历（高中及以上） 起止时间 院校单位 获得学位 证明人 证明人现任何职 证明人联系电话 培训意愿 本人志愿参加住院医师规范化培训，遵守基地医院及培训合同的相关规定。 申请人签字： 年 月 日