1、GDM的早期干预,讲授人一周昌菊教授,GDM的早期干预,重要性：妊娠期糖尿病（GDM）是糖尿病的一种特殊类型 发病率为5%左右，呈上升趋势。 前驱糖尿病是指在患有高血糖症和低血糖症的 患者中存在的葡萄糖代谢障碍，但其并未达到标准的 II 型糖尿病的诊断标准。每年有6-10%的IGT患者转变成2型糖尿病。而IFG和IGT均异常的患者六年内发展为2型糖尿病的比例是60%。,GDM的早期干预,我国对GDM的研究起步晚，有些地区至今还末开展，以致出现了严重的母儿并发症，尤其是出现了DKA或胎死宫内才得以诊断，开展筛查的治疗不规范，产后管理以及远期的随访工作任重而道远因此妊娠前和早孕时对高危孕妇或IFG
2、受损和/或 IGT受损进行早期干预， 延缓或者预防GDM的发生，减少GDM所带来的产科并发症,努力为糖尿病孕妇的胎儿创造一个正常的宫内血糖环境,有重要意义。,重要性,3.危害性,妊娠合并糖病,母儿死亡率,妊娠期高血压疾病,羊水过多,酮症酸中毒,产后出血,危害性,母儿死亡率,胰岛率应用以前,胰岛素的应用后,降低了孕产妇的死亡率，围生儿死亡率下降到5%。,孕妇死亡率为30%左右，围生儿死亡率超过50%。,5. GDM对胎儿的影响,妊娠合并糖病,巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,6. GDM孕妇的远期预后,GDM孕妇产后5 16年，
3、大约有17%63%将发展为II型糖尿病； 再次妊娠时GDM的复发率高达52%69%，而且多发生于妊娠24周以前。,2.危害性,妊娠合并糖病,1.妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率 及病率比较高 ;也易引起产科合并症；,目前临床上面临的主要问题:,2.筛查人群的选择：,哪些妊娠妇女须行GDM筛查一直存在争论，第一二、三届国际GDM会议建议对全部妊娠妇女均行GDM的筛查第四届国际GDM会议则建议行选择性筛查。,GDM的早期干预要点,妊娠期糖尿病确诊后的管理.,产后随访,围孕期的干预,前驱糖尿病（IGT和IFG）,GDM的早期干预,第一部分,围孕期的干
4、预,GDM的早期干预,妊娠前咨询,从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。,妊娠前咨询,显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行糖尿病分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗，密切监护下继续妊娠。,一、妊娠期患糖尿病的高危因素,（1）既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿
5、, 新生儿不明原因RDS史等； （2）肥胖（体重指数0.24）； （3）既往有糖尿病史（伴发于口服避孕药或 妊娠）；,围孕期的干预,（一）妊娠前咨询1,（一）妊娠前咨询1,（4）有糖尿病家族史；（5）年龄30岁；（6）妊娠次数3次 (7)多囊卵巢史等 (8)多饮、多食、多尿、消瘦，且血糖明显升高,围孕期的干预,1.GDM巳并发严重的心血管疾病、肾功能减退、眼底有增生性视网膜病变应避孕；如巳妊娠及早终止。 2.糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白量1g,肾功能正常者或视网膜病变巳接受治疗，可以妊娠。3.40的型糖尿可能合并甲状腺疾病，故孕前 常规查甲状腺功能,（一）妊娠前咨询2,GDM病人准备怀孕,调
6、整到正常水平,HbA1c降至6.5以下,口服降糖药的糖尿病患者怀孕前应停用降糖药物，改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常。,妊娠前3个月及妊娠早期，服用小剂量叶酸，每天400g，预防神经管系统畸形。,第二部分,前驱糖尿病（IGT和IFG）,前驱糖尿病,前驱糖尿病 指在患有高血糖症和低血糖症的患者中存在的葡萄糖代谢障碍，但其并未达到标准的2型糖尿病的诊断标准。,空腹血糖受损（IFG） 空腹血糖在5.6-7.0mmol/L之间。,糖耐量受损(IGT) OGTT单项异常。,每年有6-10%的IGT患者转变成2型糖尿病IFG和IGT异常的患者6年内发展为2型糖尿病的比例是60%,妊娠期糖尿病 - 病因,
7、1.年龄因素高龄妊娠是公认的妊娠期糖尿病的主要危险因素。 年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是2030岁孕妇的8.2倍。 在孕24周前诊断糖尿病的孕妇中，30岁及以上的孕妇占63.7%，而孕24周以后诊断的仅占45.2%(P0.01,WHR,2.肥胖肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素， ， BMI20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是BMI19.1者的2倍 BMI32.9的孕妇的糖尿病的危险是BMI于27.332.9组的2.82倍， BMI27.3者的3.82倍。,3.种族和成人的2型糖尿病与种族的关系类似妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性,重视腰围、髋围和腰髋比 已
8、经成为重要的指标,孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的 研究 WHR和腰围每增加1个标准差，前者为0.06，后者为8cm，血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L,内脏脂肪厚度与GDM,超声测量的内脏脂肪厚度是一项简单、可靠、实用的评价内脏性肥胖的指标。内脏脂肪厚度与胰岛素抵抗成正相关。,第三部分GDM的早期干预,前驱糖尿病（IGT和IFG）,妊娠期糖尿病选择性筛查应用标准 Metzger和Custan(1998) （第四届妊娠期糖尿病国际研讨会推荐）,低危识别标准： 有一下特点的孕妇可以无需常规行糖筛查试验妊娠期糖尿病发病率极低的种族在一级亲属中没有糖尿病患者小于25岁妊娠前体
9、重正常(BMI25)既往没有糖代谢异常史既往没有不良妊娠结局,有一下现象的需要在妊娠2428周间进行糖筛查试验：中度危险拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、东南亚妇女高危重度肥胖、明显II型糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史或高血糖。,中度危险,如果有可能，尽可能早地行血糖检查：如果未诊断为妊娠期糖尿病，可以在2428周间或任何时候孕妇有高血糖的症状和体征时再次进行血糖检查。,高危险性,GDM的筛查时间,首次孕期检查时应进行糖筛查。若正常24周后复查。,妊娠2428 周进行糖筛查。,非糖尿病孕妇,有高危因素孕妇,GDM的筛查方法,1,随机口服50克葡萄糖,（溶于m水中，分针内服完）服糖后1小时抽取静脉血，
10、查血糖。,2,血糖 7.8mmol/L（140mg/L），视为50gGCT 异常，应进一步行空腹血糖检测(FPG),3,FPG正常者，应尽早行OGTT检查;FPG异常者（ 5.8mmol/L ），可直接诊断为GDM。,葡萄糖负荷试验(50gGCT),减少需做OGTT试验30到15；,GDM的筛查方法,75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,有高危因素(多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分娩史等) 者, 于妊娠2428 周直接行OGTT.,GDM的筛查方法,OGTT前3天正常饮食碳水化合物在150200g以上，禁食8-14h后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一
11、300ml水中，5分钟服完。服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡萄糖值.,75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,几种常用的0GTT标准血糖单位 是mmol/L，(mg/d1),易妊娠剧吐,体重不增或下降,多食、多饮、多尿,早孕期易 真菌感染,随机FPG11.1mmol/l,10.6 2.5,糖化血红蛋白水平与先天畸形的关系,对GDM在孕期的血糖监测,妊娠中期,妊娠早期,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。,应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,对GDM在孕期的动态血糖指标,由于妊娠期，需要进行多次血糖监测
12、， 尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定尿酮体。糖化血红蛋白（HbAlC）：妊娠期应每月进行一次。 严重糖尿病尤其并发有微血管病变者，妊娠期还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行眼底检查，血脂测定等。,对GDM在孕期的实验检查监测,检查项目,HbAIC.1-2月一次,动态监测血糖尿常规,肝、肾、血脂,对GDM在孕妇并发症的监测,妊娠期高血压疾病发生率为20%。病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加.糖尿病合并肾病（PIH）PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。,对GDM在孕妇并发症的监测,感染发生率也
13、将增加。故进行产前检查时严防并发症发生；查阴道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超声 进行饮食调节，对高危人群多宣传。羊水过多原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。,对GDM在孕妇并发症的监测,酮症酸中毒发生率低，但对母、儿造成的危害严重。妊娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内， 也影响胎儿神经系统的发育,对GDM孕妇的胎儿监测,巨大儿是GDM孕妇最常见的并发症，发生率达15%45%；巨大儿，躯体发育的不对称,腹围大于头围,肩胛下和腹部皮下脂肪沉积增加为
14、主，肩难产机会相对增加。,对GDM孕妇的胎儿监测,畸形妊娠1620周B超检查，注意监测胎儿心血管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿发育和羊水情况。糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌病。,对GDM孕妇的胎儿监测,胎儿宫内生长受限主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用，另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。,对GDM孕妇的胎儿监测,胎儿肺成熟的评价GDM血糖控制理想，孕38周以后终止妊娠者，胎
15、儿肺发育已成熟，不必在终止妊娠前进行羊膜腔穿刺。如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想者，胎儿肺发育不成熟，将会受到影响，尤其因各种原因需要提前终止妊娠者，为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。,妊娠期糖尿病的监测和管理,基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,饮食治疗,“医学营养疗法” GDM中85%仅用饮食疗法即可达到治疗目的，亦即血糖控制到理想水平。原则：少食多餐、食用富含纤维素、各种维生素及微量元素的食物。食物品种应以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼、蛋、奶为主。,饮食治疗,糖尿病饮食治疗10大黄金法则,控制每日摄入总热量，达到或维持理想体重；平衡膳食；
16、食物选择多样化，谷类是基础；限制脂肪摄入量；适量选择优质蛋白质；减少或禁忌单糖及双糖食物；高膳食纤维膳食；减少食盐摄入；坚持少量多餐、定时、定量、定餐；多饮水，限制饮酒。,饮食治疗,计算方法如下：测身高、体重。确定病人是肥胖、消瘦还是标准体重。超过标准体重20%以上者为肥胖，低于20%者为消瘦，在10%以内为正常。成人标准体重粗算公式：身高(cm)-105=标准体重(kg)。体重的百分比(%)=实测体重- 标准体重100%,药物治疗胰岛素,2.孕期糖尿病胰岛素需要量的预测,孕周 618 周 0.7单位/公斤 18-26 周 0.8单位/公斤 26-36 周 0.9单位/公斤 36-40 周 1
17、.0单位/公斤 开始用这些剂量的1/2,药物治疗胰岛素,4.妊娠期血糖控制的标准mmol/L(mg/dl）类别 血糖 空腹 3.3-5.6（60-100）餐后2h 4.4-6.7（80-120） 夜间 4.4-6.7 （80-120） 餐前3omin 3.3-5.8 （60-105）,药物治疗胰岛素,小剂量短效胰岛素灭酮治疗,血糖(mmol/l) 胰岛素量 (u/h) 静脉滴注液体13.9 4-6 NS ( GS/胰岛素=2-3g/1u) 13.9mm0l/l=250mg/dl,药物治疗胰岛素,6.产程或手术中胰岛素用量,血糖（mg/dl）胰岛素量（u/h）点滴液体（125ml/h） 5.6)
18、 1.0 5%葡萄糖乳酸林格液 140180 (7.8) 1.5 生理盐水 181220 (10.0) 2.0 生理盐水 220 (12.2) 2.5 生理盐水,一般换算： 5.6 mmol/1(105mg/d1)、10.5(190mg/d1)、9.2 (165mg/d1) 、8.0 mol/1(145mg/d1),11mmol/1(200mg/d1)。,药物治疗胰岛素,7.产褥期胰岛素使用,产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素。仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后1-2
19、周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者。,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、 血红蛋白、钙、磷、镁、钾的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿， 注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，出生后30min内进行监测。提前喂奶、喂糖水。,产后OGTT诊断标准(WHO ),空腹血糖6mmol/L,但 7mmol/L,服糖水后2h血糖 7. 8mmol/L诊断为IFG；服糖水后2h血糖7. 8mmol/L,但 11. 1mmol/L为IGT;空腹血糖7mmol/L和(或)服糖水后2h血糖11.1mmol/L为DM 。,
20、随访,产后周内查空腹血糖判断是否要胰岛素治疗。产后周行OGTT检查，异常为漏诊的糖尿病。正常者定期-3年查一次血糖，有症状应提前查或2一3个月行OGTT试验，约3约患糖尿病；GDM追踪研究显示70的妇女发展为糖尿病。故ADA推荐这样的妇女每3年进行OGTT筛选一次。,OGTT确诊糖尿病应转内科治疗。随访时发现糖耐量异常，应每年随访。随访时应进行饮食及锻炼等教育，告之其将患糖尿病机会会逐年增加，以取得病人配合。,1.筛查时间：非糖尿病孕妇，定在妊娠2428周进行糖筛查。2.有高危因素孕妇，首次孕期检查时应进行糖筛查。若正常24周后复查。,GDM的筛查时间,GDM的筛查时间,50g糖筛查试验,凡有
21、糖尿病家族史、孕前体重90kg、胎儿出生体重4000g、孕妇曾有多囊卵巢综合症、不明原因流产、死胎、巨大儿或畸形儿分娩史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者都应警惕糖尿病。孕24-28周的孕妇，服 50g葡萄糖后 1h血糖值7.8mmol/L 为筛查试验阳性，1周内行 OGTT检查。,GDM的筛查方法,(1)葡萄糖负荷试验（50gGCT） 随机口服50克葡萄糖,（溶于m水中，分针内服完）服糖后1小时抽取静脉血，查血糖。(2)血糖 7.8mmol/L（140mg/L），视为50gGCT 异常，应进一步行75g试验。(3) 50gGCT 11.1mmol/L应首先检查FPG,FPG 5.8mmol/l不
22、必再做OGTT.；(4)FPG正常者，应尽早行OGTT检查。,50gGCT,（2）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 以便及时对GDM做出诊断并进行治疗。OGTT前3天正常饮食，碳水化合物在150200g以上，禁食8-14h后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一300ml水中，5分钟服完。服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡萄糖值.,GDM的筛查方法,2. OGTT,有高危因素( 多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分娩史等) 者, 于妊娠2428 周直接行OGTT,注意事项,适当的体育锻炼,体育锻炼基本原则1-选择1种适合自己的运动方法3-每天运动3次
23、，每次时间30分钟。,5-每周运动次数不少于5次。7-每次体力消耗不超过70%。,GDM的早期干预,第四部分,异常,异常,干预,50g 糖筛查试验,OGTT,GDM IGF IFG,糖尿病的治疗前驱糖尿病的干预,膳食调整,根据个体具体情况，遵循种类丰富，少食多餐和定量原则,孕妇膳食指南和膳食平衡宝塔能量供给膳食指导营养计算,GDM的治疗,GDM的营养治疗,糖尿病医学营养治疗：1、能量均衡；2、超重、肥胖的管理；3、膳食结构、体力活动、行为矫正。,进餐规律,记住“三大三小”！每餐供应量依次为早餐2 0 %,午餐3 5 % ，晚 餐3 0 % ， 早午餐中间5 %，午晚餐中间5 %，晚上5 %，并
24、保证每餐营养素合理分配。,三大营养物质食物血糖生成指数GI）、高膳食纤维（DF）膳食指导营养计算,膳食结构,三大营养物质,对于肥胖的GDM孕妇,每天碳水化合物的比例应降至40 %以下。,营养素的搭配和选择,1、三大营养物质的比例-碳水化合物 45 %-50 % ,蛋白质 20 %-25 % ,脂肪20 %-30 %。2、严格限制精制糖的摄入量，选用低血糖指数的食物。3、选用低脂肪的瘦肉类食品优质蛋白4、供给充足的维生素、矿物质5、增加膳食纤维摄入量,食物血糖生成指数（GI）,不同食物来源的碳水化合物及混合膳食对血糖的影响不同，即血糖生成指数(GI)不同膳食纤维尤其是可溶性膳食纤维可降低食物GI
25、值低GI食物有利于血糖控制。,举例,低、中GI食物和高膳食纤维食物举例：五谷类：米、大麦、玉米、燕麦、小麦、荞麦、薏仁等豆类：黄豆、黑豆、红豆、绿豆及其制品根茎类：红薯、土豆、芋头蔬菜类：蕨菜、辣椒、花椰菜、芹菜、南瓜、扁豆、山药、莴苣、豆苗、洋芋、黄瓜、茄子、生菜、西红柿、菠菜、水果类：橘子、梨、桃、杏、柚、葡萄、李子、无花果、樱桃、柿子、苹果、草莓、香蕉海产品：发菜、紫菜、海带其他：银耳、白菇、杏仁、核桃、蒟蒻、藕粉、牛奶及乳制品,营养指导膳食举例,膳食建议,早餐能量、碳水化合物摄入不足可加少量含钙、锌较高的肝脏和肉类适量增加新鲜水果、蔬菜补充维生素B,维生素C及叶酸。,胰岛素治疗,监测血
26、糖、尿糖的变化，以确定饮食、运动疗法是否合适，以便及时调整，使空腹血糖控制在4.5-5.6mmolL,餐后2h血糖6.7mmol/L以内为佳。如血糖控制不好，请遵医嘱加用胰岛素治疗。,重视产前保健,禁食8-10h后查空腹血糖，然后口服葡萄糖 75g( 将葡萄糖溶于200-300mL水中，5min内服完)，分别于口服后1h、2h、3h抽血查血浆葡萄糖值。,葡萄糖耐量试验（OGTT）,孕早期膳食指南,1.膳食清淡、适口；2.少食多餐；3.保证摄入足量含碳水化合物的食物；4.多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸；5.戒烟、禁酒,孕早期膳食指南,谷类每日200-300g，其中杂粮不少于1/5。每日蔬菜300
27、-500g，其中绿叶蔬菜为主；水果100-200g。鱼、禽、蛋、肉类（包括动物内脏）每日总量150-200g，其中鱼类50g、禽类50g、蛋类50g。奶类每日200-250g者相当量奶制品；豆类50g或相当量豆制品（豆腐干80g）。油脂类每日1520g。,1.适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量；2.适当增加奶摄入量3.常吃含铁丰富的食物；4.适量体育活动，维持体重的适宜增长；5.戒烟、禁酒，少吃刺激性食物。,孕中、晚期膳食指南,谷类每日350-450g，其中杂粮不少于1/5。每日蔬菜300-500g，其中绿叶蔬菜应占2/3；水果100-200g。鱼、禽、蛋、肉类（包括动物内脏）每日总量2
28、00-250g，其中鱼类50g、禽类50g、蛋类50g。奶类每日250-500g者相当量奶制品（淡奶粉35-70g）；豆类60g或相当量豆制品（豆腐干96g）。油脂类每日20-25g。,孕中、晚期膳食指南,一般应用孕期标准体重计算需要的总热量(标准体重的公斤数=身高厘米数105 )。,能量需要,随访,随访时发现糖耐量异常，应每年随访。OGTT确诊糖尿病应转内科治疗。随访时应进行饮食及锻炼等教育，告之其将患糖尿病机会会逐年增加，以取得病人配合。,产后周内查空腹血糖判断是否要胰岛素治疗。产后周行OGTT检查，异常为漏诊的糖尿病。正常者定期-3年查一次血糖，有症状应提前查或2一3个月行OGTT试验，约3约患糖尿病；GDM追踪研究显示70的妇女发展为糖尿病。故ADA推荐这样的妇女每3年进行OGTT筛选一次。,产后OGTT诊断标准(WHO ),空腹血糖6mmol/L,但 7mmol/L,服糖水后2h血糖 7. 8mmol/L诊断为IFG；服糖水后2h血糖7. 8mmol/L,但 11. 1mmol/L为IGT;空腹血糖7mmol/L和(或)服糖水后2h血糖11.1mmol/L为DM 。,谢谢！,
