1、肠内营养的实施与监测,青岛大学医学院附属医院 重症医学科燕晓雯,1920s静脉输液,1960s糖脂双能源,进食,1980s代谢支持,1970s静脉高营养,1990s肠内营养回归,2000s肠内营养大发展,肠外与肠内营养应用比例的变化,EN,PN,20%,80%,70年代,三大营养素,碳水化合物：吸收主在十二指肠，其次为空肠和回肠。提供50%60%非蛋白质热量。 摄入不应超过3g/kg/d。蛋白质:胃液作用下初步水解，消化吸收在小肠。需要量1.21.5g/kg/d，相当于N0.20.25g/kg。可随代谢变化提高到2g/(kg.d)，甚至更高。脂肪:十二指肠下端和空肠上端吸收。脂肪供能占总能量4
2、0%50%（应激时60%）。每天脂肪摄入1-1.5g/kg(2g/kg)。根据血脂廓清能力调整。,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏维护、支持肠粘膜细胞的增殖增进门静脉系统的血流促进肠蠕动激活肠道免疫系统促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能， 减少肠道细菌易位,肠内营养的效果,增加肠道的血液灌注促进肠运动维护、支持肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长激活肠道免疫系统刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effec
3、tively, the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就可以使用肠道如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了,Mette M. Berger Nutrition 13;1997(10):870-877,功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养实施过程中，我们需要关注：,营养管 营养时机 营养制剂 体位 喂养速度 病人的耐受 化验室检查,建立肠内营养途径的五种方法,鼻胃肠管,手术胃肠造口,经皮内镜下胃肠造口,经皮透视下胃肠造口,腹腔镜下胃肠造口,ASPEN (2009) Diverting
4、 the level of feeding by post-pyloric tube placement should be considered. (Grade C),营养支持开始的时间,早期营养？,应激,水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定,营养支持,24 48h,早期肠内营养禁忌症 （with or without IED）,A 不可建立喂养的安全通路B 远端肠袢梗阻C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,肠内营养膳食的性质,渗透压等渗 550 mOsm/kgH2OpH值4-
5、7 3.5 延缓胃排空，降低胃蠕动溶解度氨基酸、水解蛋白、单糖、低脂肪溶液多聚体、可溶性淀粉、高脂肪混悬液,经肠营养用膳食的分类,氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳（百普力 百普素）,要素膳 (Elemental diet; chemically defined diet),非要素膳 (fomulated diet; non elemental diet),匀浆膳整蛋白为氮源非要素膳(1)含牛奶配方(2)无乳糖配方(3)含膳食纤维配方（能全力 康全力）,尽早利用肠道:创伤、手术、感染或休克复苏后24-48h内尽可能利用肠道:鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘营养肠道黏膜: 谷氨酰胺维护
6、肠道细菌屏障: 益生菌、益生元 减少肠道营养并发症,肠道营养的回归,肠内营养实施的常见问题,对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻,胃潴留、呕吐、误吸,高血糖,影响肠内营养耐受性的因素 肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 无菌 把握三个“度”：速度、浓度、温度 输注速度，起始“慢” 营养浓度，稀释“低” 营养温度，加热“暖”,对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻,总量：首日500ml，尽早（2-5天）达到全量。（D级）速度：day1:20-50ml/h day2:50-100ml/h 营养泵控制输注速度（A级）管道：每4h用20-30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给
7、药前后用20-30ml温水冲洗管道。（A级）,间断输注 VS 持续泵入 ASPEN（2009） For high-risk patients or those shown to be intolerant to gastric feeding, delivery of EN should be switched to continuous infusion. (Grade D),逐渐加大浓度,控制速度,消化液回输、添加消化酶,保证无菌、不变质,尽量经空肠营养床头抬高30度以上胃运动不良者应用胃动力药物,判断潴留 30min/4-6h 200ml,胃潴留、呕吐、误吸,ASPEN In all i
8、ntubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C),病人的耐受程度，如何判断？ 需要听肠鸣音么？,ASPEN（2009）,In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feedin
9、g. (Grade: B),化验室检查，告诉我们什么？ 血糖 电解质 白蛋白、前白蛋白 ,高血糖的危害,感染率高延长机械通气时间和住院天数死亡率升高，预后差,血糖控制目标,强化胰岛素治疗:2001年 Van den Berghe G外科ICU 1548名患者强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L,N Engl J Med 2001; 345:13591367,死亡率：4.6% vs 8.0%血流感染降低46%肾衰减少41%输血减少50%CIPN减少44%,N Engl J Med 2001; 345:13591367,强化胰岛素治疗内科ICU患
10、者1200名,N Engl J Med 2006; 354:449461,死亡率：40% vs 37.3%ICU3天，死亡率增加 52.5% vs 43%低血糖：18% vs 3%,N Engl J Med 2006; 354:449461,对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析 多因素分析:血糖波动是ICU死亡率的独立因素 基础研究表明血糖波动可启动氧化应激反应,指尖血糖=标准血糖？,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）,中华医学会危重病人营养支持指导意见，2006年5月,高血糖,适当制剂整蛋白低糖配方,添加空肠
11、给予降糖药,胰岛素,控制输注速度(必要时减少热卡),康全力 VS 仅含缓释淀粉制剂,白蛋白,人体细胞或体液中一类蛋白质总称肝脏合成正常33-35g/L每天生成0.2/Kg/d半衰期16-21d合成受肝脏组织胶体渗透压调节“两室”-血浆、组织间隙,白蛋白作用,维持血浆渗透压 结合内源性和外源性物质 抗氧化、清除自由基 抗凝作用 维持酸碱平衡 保护微循环作用,Sullivan DH, Roberson PK, Bopp MM. Hypoalbuminemia 3 months after hospital discharge: significance for long-term survival
12、. J Am Geriatr Soc. 2005 Jul;53(7):1222-6.,282例出院90天生存在情况（非肿瘤）。 白蛋白低于35g/L患者死亡率是40g/L患者2.6倍(relative risk=2.6, 95% confidence interval=1.8-3.8)。,低白蛋白血症的预后,低白蛋白血症的预后,低蛋白血症对预后的影响具有剂量依赖性血清白蛋白浓度每下降10g/L： 死亡率增加137% 发病率增加89% 住ICU时间延长28% 住院时间延长71% 血清白蛋白浓度升至30g/L时并发症明显减少,Vincent, et al. Hypoalbuminemia in A
13、cute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334,蛋白水平与营养不良程度,目前白蛋白的使用仍存在争议,补充外源性白蛋白有利方面,可以快速提升血管内白蛋白浓度，提高血浆胶体渗透压，缓解组织细胞水肿。是一种极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容及维持心搏量。,补充外源性白蛋白不
14、利方面,白蛋白的过量摄入不能改变蛋白质的合成，反而会增加蛋白质的降解。静脉输注的白蛋白有10%在2小时内转移到血管外，而在7-10天内100%转移到血管外。,Payen等进行的一项前瞻性的随机临床研究 给予术前患者白蛋白以期稀释血液、减少手术失血量。结果：反而加重了白蛋白和血管内血液入组织间隙的外渗率，阻碍了血容量的维持。,需要白蛋白来维持渗透压吗？,健康人白蛋白维持80%胶体渗透压(COP)。重症患者中，由于毛细血管渗漏，合成减少，COP更多的是通过球蛋白来维持。白蛋白维持渗透压的作用有限。 感染患者输入白蛋白4h后，约2/3白蛋白渗透到间质中，某些淋巴循环障碍的患者还可能加重水肿。,重症患
15、者中白蛋白替代治疗,肝硬化：白蛋白+抗菌素组肾功能不全和死亡率低，机制不清。肾病综合征：低蛋白摄入，白蛋白联合速尿效果并不优于单独使用速尿。急性肺损伤：ARDS中的作用有待进一步研究。营养补充：TPN补充白蛋白，尽管白蛋白水平增加，但临床预后并未显示优势。,低白蛋白血症需要治疗吗,尚有争议一项Meta荟萃分析发现，使用白蛋白纠正低蛋白血症并没有改善患者预后，死亡率反而增加（6%）。Wikes则发现白蛋白治疗并不增加死亡率。,Vincent JL，Sakr Y， Reinhart K, et al， Is album in administration in the acutely ill as
16、sociated with increased mortality? Results of the SOAP study J Crit Care， 2005，9 ( 6 ),3147例ICU危重患者 白蛋白组：354例 对照组：2793例 结果：接受输注白蛋白的患者的住院时间更长、死亡率更高（35% VS 16%）。,从Cochrane到SAFE再到START白蛋白应用思考,Cochrane: 1998年，GB.32项RCT，1204例，白蛋白VS晶体SAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS生理盐水START: 2007年，CN，多中心RCT，654例，6%
17、羟乙基淀粉（130/0.4)VS白蛋白,结 果,Cochrane：（白蛋白VS晶体） 低血容量休克、烧伤、低白蛋白血症三个亚组。 白蛋白组的死亡风险均高于对照组。SAFE：（白蛋白VS生理盐水） 28天死亡率、ICU时间和住院时间、机械通气时间、CRRT时间、新发生的脏器功能衰竭两组无差别。START：（羟乙基淀粉VS白蛋白） 术后28天手术并发症、ICU时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异。,2004年澳大利亚 研究目的：4%白蛋白和NS体液复苏对ICU 患者死亡率的影响。 大型多中心RCT实验，7000多例,持续28d NS组：3500例 白蛋白组：3497例,结
18、果：,28d死亡率：无显著性差异。新出现的器官衰竭率：无显著性差异。ICU的平均时间：无显著性差异。机械通气时间：无显著性差异。肾脏替代治疗时间：无显著性差异。住院时间：无显著性差异。,低白蛋白血症是一个潜在的、独立的不良预后指标。治疗低蛋白血症的策略：治疗原发病和恰当的营养治疗。白蛋白不宜直接作为营养制剂使用。白蛋白液体治疗仍有争议，需要更好的随机对照试验。,白蛋白与营养支持,危重病人营养支持中应注意的问题,避免过度喂养根据具体情况及时调整营养治疗方案严格控制血糖于理想水平密切监测可能出现的并发症安全使用肠内营养重视营养素的药理作用,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能 -肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，使用这一段有部分 功能的肠道 -给予途径与配方完美结合,谢 谢,
