1、,首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所颜红兵,主动脉气囊反搏术,成熟治疗方法2003年美国PCI100万例25的心脏科医师可施行PCI 血流动力学不稳定患者（如心衰和休克），进行冠脉血管重建治疗有很大风险IABP支持下，患者有可能耐受PCI，可使部分患者获救,冠状动脉介入治疗,在没有心脏外科手术条件的医院开展直接PCI必须具备的基本条件,在没有心脏外科手术条件的医院，进行直接PCI和急诊CABG治疗时患者的选择,M/53,STEMI,心源性休克,置入IABP后行冠脉造影,DiverCE, Sprinter 2515,置入Firebird 2523,主动脉内气囊反搏术intra-
2、aortic balloon pump, IABP,一种辅助循环技术-机械性循环支持的最常见形式 利用主A内气囊泵，在LV舒张期向放置在降主A内气囊充气使之充盈，提高舒张压，推动主A内血液继续前行，并增加冠脉灌注在LV收缩期气囊去充盈，可减轻LV射血阻力30多年历史,IABP反搏泵,IABP反搏泵是一种电动马达，可驱动钢瓶中的氦气，使放置于患者降主A内的气囊充盈和去充盈气囊充盈和去充盈时间受安装于IABP的控制器控制,常见充盈方式,心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生
3、电干扰），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1：4 和1：8,IABP气囊导管,气囊容积为30-50ml，为腊肠形导管为7F，有一中心腔和通气囊的腔中心腔可使导管通过导丝系统推送，并在以后用于监测主A压力通气囊的腔用于给气囊充盈和去充盈,IABP气囊插入技术,穿刺右或左股A，放置好7F动脉鞘管插入反搏球囊导管，X线透视下，将
4、导管推送至降主A胸段穿刺口局部固定，以防导管移位。抽净球囊中气体，导管尾部连接至床旁控制器，并连接好心电图，启动反搏泵。将反搏泵调至1：2同步，确定充气和排气时间。调好充气和排气时间后，改为1：1反搏反搏期间用肝素抗凝，剂量750IU/h，也可用低分子量肝素0.6ml, q12h。如在介入手术之中或之后使用反搏术，因为已经使用了阿司匹林、氯比格雷和肝素，可不必额外给予抗凝剂,IABP的拔除,当血流动力学状况逐渐改善，可将气囊反搏辅助逐渐减少反搏辅助减至1：4或1：8时，可安全拔管拔管时停止向气囊充气，并抽气使气囊完全排空将气囊撤入至鞘管中，连同鞘管一起拔除让1-2个心搏的血从穿刺口喷出，以清除
5、血管内可能存在的血栓局部压迫止血后，加压包扎6-8h,IABP原理,生理意义在于增加舒张期冠状A灌注和降低收缩期LV后负荷通过舒张期气囊充盈，提高主A舒张压和冠状A灌注压，帮助减轻心肌缺血收缩期前气囊去充盈，降低LV后负荷，帮助LV射血，提高每搏输出量和心排血量也能降低LA压力，反射性减慢心率，进一步改善氧平衡通过增加舒张期供氧和降低收缩期耗氧来改善心肌缺血在有严重冠状A狭窄，反搏术虽然提高了主A舒张压，但通过增加冠状A灌注，改善心肌缺血的作用有限，此时，降低后负荷可能起主要作用,IABP原理,为使反搏术获得最大效益，避免对循环血流不良作用，需准确确定气囊充盈和去充盈时间临床使用时，常根据心电
6、图来触发气囊充盈和去充盈，但确定气囊充盈和去充盈的最佳时机，常需参考主A压力曲线气囊充盈应在主A瓣关闭时，其标志是主A压力曲线上的重搏波切迹气囊去充盈应出现在主A瓣开放前，即主A压力曲线的上升支适时气囊充盈和去充盈，可提高平均舒张压，降低收缩压峰值和射血阻力多数患者实施反搏术后，舒张压增高超过收缩压降低，结果平均A压增加,反搏比率1：2。气囊在动脉压力曲线重搏波切迹处充盈（），使舒张压升高，而在压力曲线的上升支去充盈（），结果使压力曲线在收缩期前低垂，并使后一个未反搏的收缩压峰值降低,IABP使动脉波形发生特征性变化,反搏时间不当引起的问题,早期充盈(在重搏波切迹前充盈)可使主A收缩压升高，L
7、V后负荷增加，增高的主A收缩压使主A瓣提前关闭，缩短了LV射血期，致使每搏输出量和心排血量减少,反搏时间不当引起的问题,晚期充盈使得气囊舒张期充盈时间缩短，舒张压升高延迟，抵消了反搏增加冠脉灌注压带来的潜在益处,反搏时间不当引起的问题,早期去充盈也可使气囊舒张期充盈时间缩短，舒张期A压力降低，头臂A和冠脉内的血液甚至可反流入主A。去充盈过早还可使主A压在收缩期前升高到原有水平，不再出现收缩期前低垂，因而不能降低LV的射血阻力（后负荷）,反搏时间不当引起的问题,晚期去充盈（LV射血前气囊仍未去充盈）可使LV射血阻力（后负荷）增加，射血量因而减少，结果后一心博的峰收缩压明显降低,基本适应症,心脏手
8、术后，或AMI后难治性心源性休克（包括原发性泵衰竭及急性二尖瓣关闭不全或梗死后VSD等造成的机械性泵衰竭）,基本适应症,AMI并发心源性休克，经常规药物治疗无效者，经IABP治疗，75%可有显著的血流动力学改善如能抓住时机进行PCI或CABG可有高达93%的早期生存率,基本适应症,IABP可减少MI后VSD者的左向右分流，和减少乳头肌断裂者的二尖瓣反流，并降低肺A楔嵌压,基本适应症,心脏移植术前，因未获得供体，血液动力学失代偿者，可用IABP术维持全身灌注和保持主要脏器的功能,基本适应症,PCI术前或术中血流动力学状况不稳定者，或预期PCI术高危患者，给予IABP支持，可提高PCI安全性，改善
9、预后,基本适应症,对不稳定性心绞痛患者（静息心绞痛和恶化劳累性心绞痛），给予IABP治疗有益经治疗，患者心绞痛可明显减轻，并为后续PCI或CABG做好准备,基本适应症,对与缺血有关的室性心动过速，给予IABP可增加缺血区心肌灌注，减少缺血区形成异位激动，减少室性心动过速发生,基本适应症,对血流动力学稳定的冠脉左主干狭窄或严重左心功能异常的患者，或接受普通手术的高危患者，围手术期行IABP的作用尚难确定,M,45岁,EF:26%LVEDV 68mm,IABP支持下的PCI,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤经股动脉插入IABP导管的禁忌症-腹主动脉瘤或严重髂动脉、股动脉狭窄-近期行腹股
10、沟手术-拟穿刺部位皮下组织受损者,并发症,发生率为6%-46%血管损伤最常见，发生率6%-24%通常与插入操作有关，而非气囊导管在血管中所致近年气囊导管直径明显缩小，大大降低了血管并发症发生率,并发症-下肢缺血,最常见，发生率5%-19%表现插管侧下肢A搏动消失，皮肤苍白、发凉，多由导管影响下肢A血流，或导管引起股A血栓形成所致应撤出气囊导管，如仍有持续性下肢缺血，应行紧急股A探查术、血栓切除术和缝补损伤的血管如仍需行IABP，可在对侧股A进行,并发症-主动脉夹层,发生率5%多由气囊导管插入时损伤主A内膜所致一旦发生，应停止反搏术在透视下插管，动作轻柔，可减少这一严重并发症的发生,一项前瞻性注
11、册登记22,663例IABP患者的资料显示，其中5,495例有AMI在AMI患者置入IABP的主要原因是心源性休克、高危外科手术前进行心导管检查和（或）PCI时维持血流动力学、MI的机械性并发症或MI后严重不稳定型心绞痛IABP置入成功率为97.7%平均使用3天期间严重并发症发生率2.7%,Stone GW. Contemporary utilization and outcomes of intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction: the benchmark registry JACC 2003;41:1940 1945,抗缺血治疗,IABP可应用于下列UA/NSTEMI患者 -强化药物治疗后仍有严重频发或复发缺血-冠状动脉造影前或后血流动力学不稳定 -有心肌梗死机械性并发症,ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南（2007年修订版）,主动脉内气囊反搏术intra-aortic balloon pump, IABP,要尽早使用只是一个辅助措施保证良好的冠脉血流是关键,
