1、行政许可事项申请表申请事项名称申请人（单位）申请时间联系人 电话 身份证号法定代表人或负责人 职务组织机构代或营业执照号码住（地）址 邮编申请行政许可事项内容摘要申请材料目录受理人意见：受理人： 年 月 日负责人意见：负责人： 年 月 日申 请 号 申请年度 申报类型 排水许可/登记申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 北京市水务局填 报 说 明1、排水户名称，填写向公共排水管网排放污水的单位或个体经营者全称。2、排水方式，可分为重力流、泵提升或其他方式。3、主要污染物，填写污水中主要污染物项目。参考排水户排水水质。4、污水产生过程，需简要描述非生活污水产生情况，并提供现有排水
2、管道平面示意图（在图中标明外排管径、标高、专用检测井位置和与公共排水管网接口位置、排水流向等，可以单独附页） 。一、排水户的基本情况排水户名称详细地址 邮政编码法人代表 单位代码或营业执照号码联系人 电话 手机排 水 项 目 性 质生活污水 ( ) 餐饮业污水 ( ) 洗浴 ( ) 洗车 ( )宾馆饭店（ ） 生 产 废 水 ( ) ( 产品 主要原料 )其它 ( 请注明具体内容 )： 设计用水量(立方米/日) 设计排水量( 立方米/日)用水总量 其中自备水量 总排水量 生产污水 生活污水排水口数量(个) 排水方式主要污染物污水处理能力 处理工艺污水产生过程简介二、排水户排水水质情况序号 项目
3、名称 最高浓度(mg/l)序号 项目名称 最高浓度(mg/l)1 PH 值2 悬浮物3 化学需氧量（重铬酸钾法）4 氨氮5总磷（以磷计）6 粪大肠菌群7 余氯8 阴离子表面活 性剂(LAS)9 油脂10 汞11 砷12 铅13 镉14 铬151617备注：排水许可（施工）申请表建 设 单 位（盖章） 法人代表单 位 地 址 邮 编联 系 人 联系方式 电话： 传真：手机： 排水项目名称排水项目地址施 工 单 位 施工单位地址建筑面积 m2 日用水量 m3 日排水量 m3排水去向路名排水去向管道名 称雨水管污水管合流管申请排水期限自 年 月 日至 年 月 日临时排水处理措施施工临时排水设施简图（
4、可附页）：申 请受理日期 年 月 日档 案编 号 （ ）（ ）（ ）审批意见：承办人： 主管领导： 审批单位（盖章）年 月 日证 号 许 可 期 限 自 年 月 日至 年 月 日备注1根据城市排水许可管理办法第十四条规定和北京市排水和再生水管理办法第十八条规定，禁止向城市排水管网及其附属设施排放剧毒物质、易燃易爆物质和有害气体等；不得堵塞城市排水管网或者向城市排水管网及其附属设施内倾倒垃圾、渣土、施工泥浆等易堵塞物；2 因施工排水而发放的排水许可证的有效期限，不得超过施工期限。城市排水许可申请表（施工降水）申请单位详细地址 邮政编码固定电话法人代表 联系人 电话手机E-mail工程名称工程地址
5、预计总排水量（）日排水量（） 排水起止日期排水口数量（个） 计量方式含沙量失控制标准 检测方法审批情况审批部门意见：年 月 日（盖章）（新、扩、改）建设项目排水许可管理信息登记表编号：单 位 名 称（章）法 人 代 表（章）单 位 地 址 联 系 人 排水项目名称 联 系 电 话 排水项目地址 邮 编 排 水 项 目地 址 位 置制造业 化工企业 纺织印染 自来水 电力 煤气 建筑安装 地质勘察 商业企业 宾馆餐饮 休闲娱乐 文件教育 科研设计 医院 其它 排水项目性质（请在中打“”）居民小区 商住楼 商办楼 机关和事业单位 基 地面 积 m2建 筑面 积 m2规 划用水总量 m3/d生 活污水量 m3/d生 产污水量 m3/d污 水总 量 m3/d污 水处理方式排水方案编制单位施工单位名 称排 水处理措施 沉淀池 化粪池 其它排水（方案）施工单位地 址 （计 划）开工日期（计 划）竣工日期（改建、扩建）现况排水设施情况（有无排水设施，性质：合流、雨污分流、存在的问题）：拟新（改、扩）建排水设施情况：接入公共排水设施的设计和配合方案：
