1、 计划生育技术服务机构执业许可申请表申请单位名称 所有制性质 上级主管部门 地 址 联系电话 中华人民共和国国家计划生育委员会制填表说明1、本表由申请计划生育技术服务机构执业许可证的单位逐项填写，报发证部门审批。2、本表的受理机关和发证部门指县级以上计划生育行政部门。3、 “一般情况”中批准文号指设置计划生育技术服务机构批准书的批准文号。4、 “法定代表人”指代表经过法定程序取得法人资格的组织行使职权的负责人。5、 “主要负责人”指主持本机构工作的负责人。6、 “设备情况”的第二部分所指的主要器械和设备是指与所开展的计划生育技术服务项目有关的设备和主要器械。各种节育手术包可只列“套”数，不需详
2、细开列具体器械。7、 “人员情况”中“取得何种资格证书” ，包括执业医师、执业助理医师、执业药师、护士、乡村医生计划生育技术服务合格证书等，如一人取得两个及以上证书，请逐项填写。8、 “上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门。9、评审及审查意见，要求评审或审查成员逐一签字。10、本表中凡有“其他”栏的，均应填写具体内容或项目。一、一般情况单位名称（全称）批准文号地 址邮政编码 电 话所有制形式上级主管部门姓 名 性 别出生年月 专 业职 务 技术职称法定代表人最高学历姓 名 性 别出生年月 专 业职 务 技术职称主要负责人最高学历二、房屋、科室、床位情况：占 地 面 积工作用房建筑面积其中
3、业务用房面积手术室建筑面积工作用房系 自建 划拨 租用 其他床 位 数固定资产及流动资金 固定资产 万元 流动资金 万元设 置 科 室（科 室 名 称）三、设备情况：（一）基本设备情况名称 数量 名称 数量1、手术床（张） 7、电动吸引器（台）2、四孔以上无影灯（台）8、脚踏吸引器（台）3、手术器械台（台） 9、高压消毒锅（台）4、输氧设备（套） 10、急救车（辆）5、B 型超声波诊断仪 11、康复床（张）6、显微镜（台） 12、麻醉机（台）（二）主要器械和设备名 称 数 量 型 号 价 值（可续页）四、人员情况姓名 性别 年龄 文化程度及 毕业院校 专业 职务及 职称 取得何种资格证书 备注
4、五、申报服务项目（打）1、计划生育技术指导、咨询和随访2、避孕药具服务3、避孕和节育的医学检查4、放置宫内节育器（IUD）5、取出宫内节育器（IUD）6、人工流产术：（1）负压吸宫术（2）钳刮术（3）米非司酮药物流产术（4）其他7、输精管绝育术：（1）输精管结扎术（2）输精管粘堵术（3）其他8、输卵管绝育术：（1）输卵管结扎术（2）腹腔镜输卵管结扎术（3）其他9、引产术：（1）利凡诺羊腹腔内引产术（2）水囊引产术（3）其他10、输精管复通术11、输卵管复通术12、皮下埋植避孕术：（1）左炔诺酮皮下埋植（2）其他13、不育症诊治14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治15、其他生殖保健服务项目1、机构设置批文2、其他提交的有关证件（或复印件）清单主管部门意见负责人： （部门盖章）年 月 日发证部门材料审查意见负责人： （部门盖章）年 月 日评审小组评审意见（注明技术服务许可项目）评审组组长（签名） 年 月 日评审组成员登记号发证部门审批意见经办人（签名） 负责人 （部门盖章）年 月 日
