1、与隐形眼镜有关的眼前段的解剖和生理,杜蓓 天津医科大学眼科中心眼视光学院,睫毛,解剖上下睑缘边缘，向前上、前下伸出，上睑睫毛多于下睑睫毛，3-5根为一丛，根部有丰富的感觉神经丛，平均寿命3-5个月,睫毛,生理对触觉敏感，保护作用戴镜困难沙眼等眼疾引起的倒睫不宜戴隐型眼镜,眼睑,眼睑,解剖 位于眼眶出口，覆盖眼球前部，分上睑和下睑，睑裂内眦和外眦泪阜泪小点,眼睑,眼睑组织由前向后皮肤层肌肉层（主要是眼轮匝肌）纤维层（包括睑板）粘膜层（睑结膜）,眼睑,眼睑腺ZEIS腺：皮脂腺MEIBOMIAN腺 ：皮脂腺MOLL氏腺：变化的汗腺,眼睑,生理 瞬目运动:平均12-15次/分钟眼睑闭合 睡眠时戴隐型眼
2、镜可发生角膜缺氧,结膜,结膜,解剖 一层透明薄膜，覆盖眼睑后面与眼球前面的一部分 分三部分 睑结膜 球结膜 穹隆结膜,结膜,生理 结膜腺体： 杯状细胞分泌黏液 Wolfing腺分泌泪液的水分 Krause腺分泌泪液的水层 Henle腺管黏液腺管,角巩缘,角巩缘,角膜和结膜/巩膜的移行区作为解剖参照物角巩缘大小深度：1.0mm宽度：1.5mm,角巩缘,角巩缘,角巩缘功能提供营养房水引流,泪器和泪液,泪器和泪液,解剖 分泌部分 泪腺 副泪腺 KRAUSE腺 WOLFING腺 ZEIS腺 MEIBOMIAN腺（睑板腺） HENLE腺 杯状细胞,泪器和泪液,排泄部分 -泪小点 -泪小管 -泪囊 -鼻泪
3、管,泪器和泪液,生理泪液分泌： -基础分泌（生理性分泌） -反射性分泌（感情性分泌）白天睁眼16H，分泌0.9-2.2l/min,夜间少。 分泌量100l/min,出现溢泪 正常蒸发量0.85l/min。,泪液流动：眼睑闭合向内眦方向移流眼睑闭合呈剪刀样，向鼻侧运动泪液向内眦流动,泪器和泪液,泪液成分及其功能 -脂质层 -水分层 -粘液层,泪器和泪液,脂质层MEIBOMIAN腺、ZEIS腺0.1m 脂肪酸、游离胆固醇、甘油三脂、电解质作用 防止泪液大量蒸发，保温防寒。提高光滑度和光学性能，使角膜表面形成均匀的泪液膜。,泪器和泪液,水分层泪腺、副泪腺、KRAUSE和WOLFING腺7m 水、氧、
4、葡萄糖、溶菌酶、蛋白质作用保护、冲洗、润湿角膜和结膜溶菌酶有杀菌作用氧、葡萄糖可供角膜新陈代谢,泪器和泪液,粘液层结膜杯状细胞和上皮0.05m 粘液、蛋白质、葡萄糖、溶菌酶作用维持角膜亲水性，使水液层能够均匀的覆盖角膜表面。,泪器和泪液,水质层的渗透压 通常为305mmol/l, 0.9-1.02%NaCL当量渗透压过高，引起角膜皱缩渗透压过低，引起角膜水肿泪液的PH值：平均PH7.540.11，偏碱性 泪液更新率：16%/分钟泪液分泌不足，泪道堵塞，脂质层和粘液层分泌不足，不宜戴隐型眼镜,泪器和泪液,泪液膜的破坏过程 -瞬目闭睑时 -瞬目开睑时 -开睑持续时,在BUT评价中出现泪膜干燥点,泪
5、液功能保护营养杀菌润湿,泪液功能,角膜,解剖,椭圆形 平均HIVD = 11.7 VVID = 10.6中心厚度0.52平均前顶点弧度7.8，平均后顶点弧度6.5实际折射率：角膜 = 1.376（不考虑泪液）,解剖,不是按照任何轴的旋转对称体角膜不是对称的并且角膜曲率从中央到周边变得平坦,解剖,角膜是透明的，眼睛的主要光学表面，占眼睛屈光的2/3,解剖,角膜组成：78%水分15%胶元5%其它蛋白1%糖胺聚糖（GAG）1%盐上皮10%角膜湿重,组织学分层,上皮细胞层 前弹力层（Bowman层） 基质层后弹力层（Descement膜） 内皮细胞层,上皮细胞层,由前向后分扁平（鳞状）上皮细胞翼状上皮
6、细胞单层柱状基底上皮细胞,上皮细胞层,50微米厚细胞更新周期（基底到表面）7天微皱褶和微绒毛： 出现在上皮细胞的前表面 有助于保留泪液？基底膜（基底板层）： 位于上皮基底细胞层和Bowman层间 厚度1065纳米 上皮黏附,前弹力层（Bowman层）,较坚实的透明弹性纤维构成无细胞8-14厚变化的前基质，也称为前限制层主要是胶原，有些是基础物质，胶原纤维随机分布,基质层,占厚度的90%，平行排列的胶原纤维薄板组成无血管0.50毫米厚成份 主要是胶原板层 含2-3%角膜细胞（成纤维细胞） 大约1%基础物质,基质层,GAG糖胺聚糖非常亲水性有利于： 精确分布纤维空间 角膜吸水压（因为亲水性）,基质
7、层,角膜细胞 （角膜成纤维细胞）散布在胶原板层中薄、扁平直径为10微米长细胞质突连接形成连续的网络细胞间空间为5-50微米通过咬合斑和半桥粒连接,基质层,基质板层 致密和有序的结缔组织稳定的蛋白胶原纤维规则性排布有利于角膜透明200-250板层相互重叠大小： 厚度2微米 宽度9-260微米 长度11.7厘米,基质层,板层排列基质板层是平行于：角膜表面、相互平行基质胶原纤维相互平行,后弹力层（Descement膜）,有弹性的胶原纤维薄膜1012微米无结构轻度弹性由内皮分泌各层规则排列作为内皮的基质层,内皮细胞层,单层细胞组成 5000.000（主要是六角形）细胞直径18-20微米厚度5微米没有折
8、叠,内皮细胞层,内皮细胞超微结构丰富细胞器参与主动性运输（主动泵）是水分控制的必须成分蛋白合成用于分泌线粒体较多在细胞核周围有较多的线粒体,内皮细胞层,老年性细胞变化细胞变性和缺失减少细胞均匀性随年龄厚度减少内皮多形变,周边角膜血管,由环角膜血管供应的周边角膜（和邻近角膜的Schlemn氏管）角膜 营养上的作用较小记住 角膜是无血管的,角膜神经分布,全身神经分布最丰富的组织之一 三叉神经（N5）眼分支。在角膜水肿时可见神经纤维大约有30条神经进入角膜他们在角巩缘处可见轴索，角膜神经在第一分叉前失去髓鞘（髓磷脂鞘）,角膜神经生理学特征,感觉性副交感神经角膜是否受双眼交感性神经支配目前还不清楚,生
9、理角膜渗透性,水分：内皮渗透性比上皮大氧气：来源于大气二氧化碳：渗透性比氧气大7倍,角膜供氧途径,通过泪液的大气角巩缘区的毛细血管通过角膜内皮的房水睑结膜毛细血管,二氧化碳弥散,睁眼：从角膜和房水进入泪液闭眼：进入房水,角膜厚度的影响因素,个体差异泪液蒸发和渗透压反应（高渗透压） 变薄CL引起反射性流泪（低渗透压） 变厚CL引起缺氧 变厚,角膜上皮修复,完全剥脱 -迅速退化：6周完成细胞再生 -结膜和角膜覆盖小损伤 -翼状细胞和鳞状细胞移行 -基底（柱状）细胞变扁平,巩膜,解剖,眼球壁后5/6乳白色不透明的纤维组织平均厚度0.3-1.0mm前房角周围由具孔的弹性纤维网构成,为巩膜小梁网,生理,
10、维持眼球形状和保护眼球内容物巩膜曲率大于角膜曲率软镜设计为多弧设计。若隐型眼镜曲率过小，压迫角巩膜缘血管网，引起并发症。,眼前段检查,检查什么？,眼前段结构眼睑球结膜睑结膜角巩缘角膜虹膜泪膜巩膜,正常眼睑位置,眼睑,皮肤干燥、发红、水肿、增生睑缘发红、油腻、腺体闭塞、泪点位置,睑缘炎睑板腺炎,睫毛,丢失？位置不规则生长痂或鳞屑,结膜,发红肿胀增生,翻转上睑,上眼睑,发红肿大表面粗糙结石透明性,下眼睑,观察：发红、水肿、粗糙、结石,正常的角膜,观察：规则性、疤痕、血管、混浊,虹膜,观察：颜色、增生、色素沉着,泪液、巩膜,观察：泪液的稳定性、泪液量、泪膜破裂时间观察：巩膜的颜色、炎症,常规的基本检
11、查,杜蓓天津医科大学眼科中心眼视光学院,常规基本检查,眼前节的裂隙灯检查眼睛参数测量泪液膜的评价眼镜屈光,眼前节的初步检查,眼睑结膜泪液角膜前房虹膜和晶状体,眼睛参数的测量,角膜曲率：我们需要考虑：中央和周边角膜曲率角膜地形图形状是否规则角膜和眼内散光度数球镜和柱镜的比例,眼睛参数的测量,角膜和瞳孔角膜：HVID和VVID瞳孔：标准室内照明、暗照明,眼睛参数的测量,眼睑特征的判断 不同种族，如白种人与亚洲人相比，眼睑特征差异大，特别在睑裂和眼睑张力方向,睑裂的测量,眼睛参数的测量,眼睑的张力无论对硬镜还是软镜，眼睑的张力都明显影响镜片的中心位置和移动度，眼睑的张力大，瞬目时镜片的移动度通常也大
12、,眼睛参数的测量,瞬目的频率正常的不自主的瞬目是由于泪液蒸发或角膜“感觉”泪膜破裂所致正常的瞬目频率可在裂隙灯检查时计数或最好在与病人谈话时计数而不去惊扰他们,泪膜的评估,侵犯性非侵犯性,泪膜的评估,侵犯性方法：破裂时间（BUT）Schirmer 试验酚红棉线法孟加拉红染色,破裂时间（BUT）,先请病人完全瞬目然后停止瞬目，这时开始计时，观察完整的泪膜并记下出现第一个破裂点的时间，出现暗点或条纹提示完整泪膜的破裂平均的数值是10-14秒，也可能有更高的数值，但读数低于10秒即提示明显异常,Schirmer 试验,基础泪液量是指从折痕起的泪液长度，测试时允许眨眼,Schirmer （用局麻药）,
13、这是原来方法的改进，用局部麻醉，多余的泪液用棉球擦干，滤纸戴入5分钟，方法与原来一样，正常的数据约为10mm,酚红棉线法,把一条长70mm的浸染了酚红的双股棉线，置于下睑颞侧结膜囊内15秒钟，放入之后要求病人马上闭眼，测量湿润长度和注意颜色变化一般15秒内平均湿润长度为16.7mm，短于6mm的长度提示病人可能有干眼,孟加拉红染色,过去认为孟加拉红只能被死亡细胞和粘液细胞吸收，现在的研究表明它也能被上皮细胞吸收，这些上皮可能未被眼睛前的泪膜保护好，也可能未受到保护，说明它可能是一种理想的表明泪膜和眼球表明异常的染色剂,泪膜的评估,非侵犯性方法：非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）泪棱镜高度脂质层
14、评估,非侵犯性泪膜破裂时间（NIBUT）,为了避免点荧光素引起的人为因素，可用裂隙灯弥散的白光在高倍镜下观察泪膜,脂质层的测定,开放网筛样,流水样,无形样,脂质层的测定,彩条样,综合型,泪棱镜高度,泪棱镜的正常值（Lamberts等）是0.1-0.3mm，而干眼的病人为0.5闭眼（角膜温度升高3） 镜片前后表面的温度无差别,隐形眼镜配戴的泪液影响,泪液蒸发率：SCLRGPCL降低BUTBUT: RGP 4-6秒 SCL 4-10秒,评价隐形眼镜透氧性的参数,DK值（透氧系数DK）DK/L(氧传导性）EOP（等效氧性能）,隐形眼镜材料透氧率,镜片材料的透氧率（DK）是材料的内在物理属性，是隐形眼
15、镜材料在单位时间内允许氧气通过的能力弥散系数（D）是气体分子在材料中运动的速度溶解系数（K）是气体分子在材料中的溶解量含水量越高，DK值也越高；温度越高，DK越大,氧传导性（DK/L）氧通过一定厚度特定镜片的实际速度L表示厚度，材料的透氧性除以镜片的厚度(L)，计算隐形眼镜镜片的氧传导性，镜片厚度单位是厘米厚度越薄，透氧性越好；含水量增大，氧传导性也增大,等效氧性能（EOP）,EOP:是活体评价氧传导的技术，即评价透镜在活体上的实际透氧性EOP最大值21%如果EOP为10.5%，只允许一半的大气氧到达角膜如果EOP为7%，只允许30%左右的大气氧到达角膜,角膜需氧量,为了更好地理解隐形眼镜配戴
16、对角膜结构和功能的影响，有必要了解配戴CL或不戴镜时的角膜需氧量主要的问题是：维持正常的新陈代谢所需的最低氧气水平是多少？配戴CL眼镜时角膜的需氧量有变化吗？不同的配戴方式对角膜需氧量的影响是什么？镜片材料和设计如何影响镜片配戴的氧供？,角膜需氧量的定义,临界氧气水平个体差异大异常角膜 手术 疾病,防止角膜水肿的需氧量,镜片日戴时氧气要求,白天无角膜水肿DK/t=24.12.710-9 EOP是9.9%,软镜长戴时的需氧量-零剩余水肿,DK/t=34.35.210-9EOP是12.1%,镜片长戴需氧量 戴镜过夜后最大角膜水肿4%,DK/t=87.03.310-9EOP是17.9%,为防止角膜全
17、层缺氧，有学者建议睁眼时镜片的氧气传导性需要3510-9，闭眼时需要12510-9这代表需要“高水平”的氧气传导性来防止缺氧引起的角膜不良反应,镜片动力学和角膜供氧,镜片下泪液交换率： 软镜 硬镜瞬目： 频率 质量RGP和SCL的配适特征,1.戴镜后角膜获得氧供的途径,(1)泪液排吸: 空气中的氧气并不能直接参与角膜的代谢、而是以泪液为媒介间接地将氧气传递给角膜的。配戴眼通过瞬目从镜片边缘将含氧量高的泪液吸入镜片下供给角膜代谢，被称为镜片的“排吸”作用， 硬质镜片的排吸作用较强，每瞬泪液的更换率达15-20%。软镜的泪液排吸作用较弱，每瞬泪液的更换率不足4%，故软镜更主要的是依赖泪液渗透来维持
18、角膜氧供的。,1.戴镜后角膜获得氧供的途径,(2)泪液渗透: 软镜的水凝胶聚合材料有良好的亲水性，镜片外的含氧量高的新鲜的泪液可借镜片中的水通道渗透至角膜表面。 软镜的透氧能力与镜片的水通道的多寡与行程有关。镜片含水量多则水通道多，透氧性能好；镜片薄则水通道行程短，透氧性能好，故软镜的透氧能力与镜片的含水量呈正相关，与镜片的厚度呈负相关。,1.戴镜后角膜获得氧供的途径,(3)材料结合： 含有氟硅成分的镜片具有比水凝胶软镜材料更好的透氧性能，这些镜片的透氧是靠镜片材料中的成分特异地与外界的氧气结合，并传递给角膜的。,2.戴镜前后角膜前的氧水平,(1)不戴镜:如前所述，当不戴角膜接触镜睁着眼睛时，外界空气中有21%的氧气可供角膜代谢。睡眠闭眼时则角膜前氧水平下降为%7左右。 (2)戴镜:在配戴角膜接触镜的情况下,睁着眼睛时，配戴硬镜，角膜氧供约为3%，配戴软镜，角膜氧供约为8-10%。配戴透气硬镜则角膜氧供约为14-16%。睡眠闭眼时戴软镜角膜氧供为4%左右，戴透气硬镜则约为6%,2.戴镜前后角膜前的氧水平,(3)角膜的生理氧临界 由于不戴镜睡眠时角膜前氧水平约为7%，故通常认为6%为角膜的生理氧临界。即当戴角膜接触镜时无论睁眼还是闭眼角膜前的氧水平低于6%则破坏了角膜正常的生理状态。,
