1、铰链式膝关节置换,庆阳市人民医院骨一科李 浩,膝关节假体的发展史,1960s，股骨侧、胫骨侧铸造型半膝关节 这种关节置换后无法缓解患肢疼痛,膝关节假体的发展史,1960s后期，铰链型全膝关节置换术手术失败原因： 松动、感染、金属滑膜炎、髌骨退变。,膝关节假体的发展史,膝关节假体的发展史,旋转铰链膝（rotating hinge knee）假体,两代铰链膝的比较,第一代铰链膝关节假体只允许在一个平面上的屈伸活动 , 没有内外翻和轴向旋转运动 。这种假体限制了膝关节的生理活动 , 在铰链以及骨 - 骨水泥界面产生过大的应力 , 因此其无菌性松动和磨损发生率较高。旋转铰链膝关节假体允许轴向的旋转和股
2、骨胫骨假体分离 , 符合膝关节的生理活动 , 除了用于膝关节肿瘤术后的关节重建和翻修术外 , 还用于一些严重不稳定和大块骨缺损膝关节的初次关节置换。,旋转铰链膝的应用,目前旋转铰链膝关节假体主要用于膝关节的恶性肿瘤和翻修手术。文献报告其适应证还包括: 严重的膝关节退变合并周围韧带损伤; 侧副韧带断裂或功能丧失导致膝关节不稳; 股骨远端和胫骨近端大块骨缺损合并韧带不稳定; 老年人或严重的股骨远端粉碎性骨折 , 股骨髁上骨折不愈合; 先天性膝关节脱位; 不稳定膝关节的伸膝装置功能丧失需要重建等。,旋转铰链膝手术指征,膝关节韧带不完整严重不稳和完全缺失内外翻畸形大于25严重的膝关节屈曲挛缩畸形 以上
3、都膝关节表面置换的禁忌症，可选择可旋转铰链式全膝关节置换。,手术效果,旋转铰链膝关节假体种类较多 , 因为使用假体类型不同 , 手术适应证选择差别也较大 , 文献报告其治疗效果也有很大的不同。,相关报道,Gehrke 等报告5100例 Endo2Modell 旋转铰链膝关节置换 , 假体生存率 10年为91 % , 15年为83 %。患者满意率为 87 %。他们认为旋转铰链关节假体可以作为初次全膝关节置换病人最常用的假体。,相关报道,Jones 等报告使用 S -ROM假体进行30例膝关节置换 , 平均随访49个月 , 结果显示中期效果非常满意。Shaw等报告 38 例 Kinematic 旋
4、转铰链假体随访至少 25 个月，初次置换者满意率90%。,相关报道,Rand等报告50例 Kinematic假体进行初次膝关节置换 , 早期至中期的满意率只有 80 %。Springer等报告58 例 69 膝复杂的初次全膝关节置换或翻修术 , 使用 Kinematic 旋转铰链膝假体 , 平均随访75.2个月 , 满意率只有 68 %。,多数学者都认为旋转铰链膝关节假体近、中期效果非常好 , 但长期效果仍不乐观 , 并发症较高。所以对其手术适应证应慎重选择。,并发症,文献报告旋转铰链膝关节假体的并发症较高。包括：髌骨不稳、感染、股骨髁骨折、聚乙烯磨损、假体松动、脱位、假体断裂等。其中髌骨不稳
5、是旋转铰链膝关节的主要并发症。,并发症,感染：术后感染是膝关节置换灾难性的并发症，有文献报道感染率为1%-1.5%。感染不但给患者带来痛苦，而且带来巨大经济损失。铰链式膝关节置换切除及剥离软组织较多，假体植入髓腔长，感染发生率较表面膝关节置换高。严格的无菌操作，术前、术中、术后应预防性实用抗生素，术中彻底止血，术后关节腔充分引流是预防的关键。,并发症,深静脉血栓也是膝关节置换术后严重的并发症，尤其是旋转铰链式膝关节置换术中软组织剥离范围较大，术后发生深静脉血栓较一般膝关节表面置换发生几率大，术后加强主动的功能锻炼，使用低分子肝素钠可明显降低深静脉血栓发生率。,并发症,膝关节假体术后松动多发生于
6、术后2年。原因很多，与病人的体重、活动量有关，也与术中截骨是否正确合理，假体安放的对线、对位情况及假体关节的稳定性有关。,并发症,腓总神经在矫正畸形时也可发生，发生率约为5%。多为矫正畸形时牵拉所致，多数可经非手术疗法恢复。,相关报道,Shaw 等报告初次置换时髌骨不稳的发生率高达 21 %。认为可能与假体设计不理想有关 ，因为大多数假体滑车沟较浅且短，与髌骨的适合性差，假体前方凸缘相对较平 ，加上屈伸活动时非限制性的胫骨股骨的旋转，都可能导致髌骨不稳。,相关报道,Westrich 等报告 24 例 Finn 旋转铰链膝关节置换 , 髌骨轨迹异常仅 4.2 % 。他们认为滑车沟加深是减少髌骨轨
7、迹异常的主要因素。,相关报道,有报道认为：手术时定位点不准确，不能获得很好的膝关节力线 , 旋转轴仍可能将铰链关节面的较高应力传导到骨 - 骨水泥界面， 可能会导致早期松动。因此建议在进行旋转铰链膝关节置换时要求术者具有较丰富的关节置换经验 , 使假体植入更为精确 , 以获得满意的临床效果。,相关报道,有关骨肿瘤瘤段切除应用人工假体修复的报道日渐增多，且取得了显著的疗效，是骨肿瘤保肢的理想方法之一。应用带人工骨干的铰链式膝关节置换术治疗膝关节临近粉碎性骨折尚未见文献报道。,铰链式全膝关节的定制,定制要求： 1、铰链式胫、股全膝关节的定制依据病变性质而设计，恶性骨肿瘤及良性侵袭性者要求人工胫、股
8、干的长度为距肿瘤远或近端5cm。 2、良性骨肿瘤者要求人工胫、股干的总长度为超出肿瘤远或近端2cm。,铰链式全膝关节的定制,3、粉碎性骨折要求人工胫、股干的总长度与粉碎性骨段等长。 4、人工骨干长度的测算皆从膝关节正位X片的关节间隙中心线向远或近端测量，该假体进入髓腔部分长度为15-18cm。 5、在人工骨干的近端或远端配置的带孔的金属皮质骨外套长约定4cm（起加强固定作用）。,病例1,例1， 患者女性，58岁，右侧严重膝外翻畸形13年，入院后行旋转铰链膝（LINK公司）置换术，术后13天拆线步行出院。,术前,术后,病例2,例2， 患者男性，69岁，全身类风湿性关节炎30多年，近3年间断性卧床
9、，丧失活动能力，行旋转铰链膝置换术，术后恢复下地活动能力，生活能自立。,术前,术后,我院首例病例,患者 余娥娥，女，36岁，甘肃庆城县人。患者诉左膝关节间断疼痛不适3年余，未给予正规检查及治疗，近2月患膝疼痛加重，来我院拍片以“左股骨远端骨巨细胞瘤”收住我科。,术前,术前,术后,术中,术中,术中,假体,假体,手术方法,1、采用瘤段切除+定制型铰链式全膝关节置换，假体均采用骨水泥固定。2、依据肿瘤性质及大小确定截骨距离，并广泛切除肿瘤。3、胫骨、股骨假体间有高分子聚乙烯垫片。4、保留髌骨，髌骨位置与股骨侧髌骨关节面相对和，复位后无弹跳。,手术方法,5、膝关节仍保持生理外翻角5度左右。6、手术后护
10、理及康复锻炼。,操作步骤,1、腰麻或连硬外麻醉，患者仰卧位，在止血带下操作。2、取膝关节前正中切口，一次切开皮肤、皮下及筋膜层，切开髌旁内侧支持带，髌骨翻向外侧，显露膝关节。3、截骨，扩髓。4、安装假体。5、充分止血、冲洗，屈曲位逐层缝合。6、术后冰敷。,康复锻炼,康复训练被动为主 主动为辅 持续CPM理疗,主动训练,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，每次23分钟，每小时23次。,主动训练,足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位置保持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止。,主动训练,伸膝抬高练习：下肢伸直，如同
11、作股四头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维持510秒钟，慢慢放下，重复此动作，直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉，使膝关节伸直并保持510秒,主动训练,坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽量屈曲，并维持510秒钟，重复多次，直到腿部感到疲劳为止 。,主动训练,被动训练,压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为止。,术后36天
12、：有条件者介入下肢CPM活动，早期1040，根据伤口愈合情况来增加运动角度，到出院时达到90。,后期康复,术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改变关节主动活动的范围。术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训练效果，恢复负重能力，可下地行走，进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。,假体的保护, 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 避免剧烈运动 选择比较适合的运动，如步行等。 有需要时（如长途步行等），应使用助行器，减少受伤机会。 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件。,出院指导,
13、伤口护理：1.如伤口出现不正常情况，应及时导医院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓、伤口裂开；高热等。2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常的情况，不必惊慌.3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽。,出院指导,4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。5.避免穿紧身裤，减少摩擦。,出院指导,预防关节感染如果身体受到感染，则细菌有机会随血液流进人工关节内，导致关节发炎。为了预防关节感染，须注意以下事项：1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。3.保持均衡营养,出院后注意事项,出院后注意事项1.保持适量步行运动2.避免扭动膝部关节3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加，请道医院检查。4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关节的劳损。,出院后注意事项,5.定时到医院复诊。6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换术。医生会给您服预防性抗生素，以减低膝关节受到病菌感染的机会 。,疗效评分标准,End,
