1、 附表 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表 5l填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申 请医疗机构执业许可证 时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第 6 号文件卫生单 位名称代由及数据库管理办法( 暂行)和补充规定的有关规定填写。3、附表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表 5-2 服务对象 填写要求同 4。6、附表 5-2 法定代表人
2、 医 疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管 单位的法定代就姓名。7、附表 5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“” 方式填报。8、附表 5-3 医 疗机构凡在某一 级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填 报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗 所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填 报“ 骨科”，并于 备注栏注明“ 颈椎病专科”。10、附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人
3、数。11、附表 5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表 5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作 业治疗 、言 语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表 5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表 56 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此 项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表 56 出院者平均住院日 计算公式： 出院者占用 总床日数出院人数16、附表 56 平均每一门诊诊疗 人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年
4、门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费 、检查治疗费等门诊收入。17、附表 56 平均每一出院者住院医 疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费 、手 术费、检查治疗费等住院收入。18、附表 56 出院者平均每天住院医 疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 52 医疗机构简况医疗机构名称 开业时间 年 月登记号（医疗机构代码）：所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属关
5、系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 医疗机构地址电话 传真 邮政地址 姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业身份证号 身份证号职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数贴相片要求：与身份证相符的小二寸照片法定代表人 主要负责人（贴一张） （贴一张） （少
6、许胶水贴一张制证用）附表 531 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划代 码 诊 疗 科 目 代 码 诊 疗 科 目 备 注01 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业02 全科医疗科 07.06 小儿肾病专业03 内科 07.07 小儿血液病专业03.01 呼吸内科专业 07.08 小儿神经病专业03.02 消化内科专业 07.09 小儿内分泌专业03.03 神经内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.04 心血管内科专业 07.11 小儿免疫专业03.05 血液内科专业 07.12 其他03.06 肾病学专业 08 小儿外科03.07 内分泌专业 08.01 小儿普通外科专业03.08 免疫
7、学专业 08.02 小儿骨科专业03.09 变态反应专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.10 老年病专业 08.04 小儿胸心外科专业03.11 其他 08.05 小儿神经外科专业04 外科 08.06 其他04.01 普通外科专业 09 儿童保健科04.02 神经外科专业 09.01 儿童生长发育专业04.03 骨科专业 09.02 儿童营养专业04.04 泌尿外科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.05 胸外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.06 心脏大血管外科专业 09.05 儿童康复专业04.07 烧伤科专业 09.06 其他04.08 整形外科专业 10 眼科04.0
8、9 其他 11 耳鼻咽喉科05 妇产科 11.01 耳科专业05.01 妇科专业 11.02 鼻科专业05.02 产科专业 11.03 咽喉科专业05.03 计划生育专业 11.04 其他05.04 优生学专业 12 口腔科05.05 生殖健康与不孕症专业 12.01 口腔内科专业05.06 其他 12.02 口腔颌面外科专业06 妇女保健科 12.03 正畸专业06.01 青春期保健专业 12.04 口腔修复专业06.02 围产期保健专业 12.05 口腔预防保健专业06.03 更年期保健专业 12.06 其他06.04 妇女心理卫生专业 13 皮肤科06.05 妇女营养专业 13.01 皮
9、肤病专业06.06 其他 13.02 性传播疾病专业07 儿科 13.03 其他07.01 新生儿专业 14 医疗美容科07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业附表 532 代 码 诊 疗 科 目 代 码 诊 疗 科 目 备 注05 精神科 31 病理科05.01 精神病专业 32 医学影像科05.02 精神卫生专业 32.01 X 线诊断专业05.03 药物依赖专业 32.02 CT 诊断专业05.04 精神康复专业 32.03 磁共振成像诊断专业05.05 社区防治专业 32.04 核医学专业05.06 临床心理专业 32.05 超声诊断专业05.07 司
10、法精神专业 32.06 心电诊断专业05.08 其他 32.07 脑电及脑血流图诊断专业06 传染科 32.08 神经肌肉电图专业06.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业06.02 呼吸道传染病专业 32.10 放射治疗专业06.03 肝炎专业 32.11 其他06.04 虫媒传染病 50 中医科06.05 动物源性传染病专业 50.01 内科专业06.06 蠕虫病专业 50.02 外科专业06.07 其他 50.03 妇产科专业17 结核病科 50.04 儿科专业18 地方病科 50.05 皮肤科专业19 肿瘤科 50.06 眼科专业20 急诊医学科 50.07 耳鼻咽喉科专业
11、21 康复医学科 50.08 口腔科专业22 运动医学科 50.09 肿瘤科专业23 职业病科 50.10 骨伤科专业23.01 职业中毒专业 50.11 肛肠科专业23.02 尘肺专业 50.12 老年病科专业23.03 放射病专业 50.13 针灸科专业23.04 物理因素损伤专业 50.14 推拿科专业23.05 职业健康监护专业 50.15 康复医学专业23.06 其他 50.16 急诊科专业24 临终关怀科 50.17 预防保健科专业25 特种医学与军事医学科 50.18 其他26 麻醉科 51 民族医学科30 医学检验科 51.01 维吾尔医学30.01 临床体液、血液专业 51.
12、02 藏医学30.02 临床微生物学专业 51.03 蒙医学30.03 临床生化检验专业 51.04 XX 医学30.04 临床免疫、血清学专业 51.05 傣医学30.05 其他 51.06 其他52 中西医结合科附表 54 人员情况职工总数 其中卫生技术人员 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂医师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员
13、工程技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 会计员财会人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士乡村医师 村卫生员其他人员附表 55 仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量（1）伽玛刀 （10）r-照相机（2）核酸共振成像议（MRI） （11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术用）（4）头部 CT （13）碎石机（5）钻-60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析（10 万以上）（7）500mA X 光机 （16）血液透析机（8）800 mA X 光机 （17）环氧乙烷消毒
14、设备大 型 仪 器 设 备（9）1000mA X 以上光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行加附页。附表 56 上一年度业务工作概况门诊诊疗人数急诊诊疗人数入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（ %）家庭病床（张）出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入集资捐款贷款其他收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他业务收入分类（万元）人员开支基本工资 奖金补贴药品购销 设备购置消耗品购置 维修其他支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表 5-7 提交文件、证件和上级主管部门意 见申请执业登记提交的文件、证 件（此栏请申请人或单位列出清单、为复印件的请说明）上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表 58 审查、主管领导意见、局长核批
