1、护理不良事件相关知识培训,2012-8-28,一、护理不良事件的定义,是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）,二、护理不良事件定性,1、护理事故：一级、二级、三级事故。2、护理差错：一般护理差
2、错、 严重护理差错。3、护理不良行为4、无责上报,三、护理事故,定义：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。,护理事故分类：,一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。,四、护理差错,定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。,护理差错分级：,1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。2、严重护理
3、差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。,护理差错评定标准：,1一般差错标准：1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，但尚未造成后果。2）各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应（一般性药物），无不良影响。4）标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达33cm以下者。6）各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。,护理差错评定标准：,2严重差错标准：1）执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病人增加痛苦者。2）护理措施未
4、落实，发生非难免性二度褥疮。3）实施热敷时造成二度烫伤、面积体表0.2。4）抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。5）监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗；各种记录不准确、影响诊断治疗。6）监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达33cm以上者，局部坏死者。7）术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成后果。,五、护理不良事件上报制度,1各科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组织讨论与总结。 2发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。,3发生差错或事故的各种有关记录、检验报告
5、及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人相关物品。 4差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。,5发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长，夜间报告总值班，如情节严重报告护理部主任。6发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告的原则，如不按规定主动报告，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处理意见时科主任及核心组成员参加，应进行思想沟通，以达到教育的目的。,8护士长应及时将
6、科室处理结果上报护理部，报表一式两份分别送护理部和留病区内各一份，科内要将处理意见报送护理部，由护理质量管理委员会做出处罚决定。,9护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。10.护士长要把防范差错事故的发生列入议事日程当中，并教育护士严格执行各项操作规范。,11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时间为：2448 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6小时内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 2448 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。,不良事件报告表种类1、用药错误登记报表2、跌倒登记报表3、管路滑脱登记报表4、压疮登记报表 5、护理缺陷登记表说明： 当科室发生护理不良事件时，除填报不同类别的上报表外，均需填写护理缺陷登记表。（一式两份，即科室一份，护理部一份）,12免罚及奖励： 对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重加倍扣分。 ）,不发生任何不良事件难以完全做到,但不发生严重不良事件完全可以做到,发生不良事件后按照不良事件上报制度进行相关工作相信您一定能做到,谢谢聆听,
