1、环扎子宫下段救治剖宫产术中急性大出血的临床探讨摘 要：目的：探讨橡胶止血带环扎子宫下段阻断子宫血流救治剖宫产术中急性大出血的临床价值。方法：回顾性分析 21 例采用橡胶止血带环扎子宫下段方法救治剖宫产术急性大出血的临床资料。结果：所有病例术后 7 天子宫复旧好，无一例行子宫切除术，子宫如期复旧，术后26 个月间月经恢复正常，周期规律，经量与产前无异常。结论：采用橡胶止血带环扎子宫下段方法，可快速控制出血，止血时间明显缩短，输血率明显降低，并发症减少，技术操作简单易行，效果确切，费用低。关键词：剖宫产；环扎子宫；止血带 近年来，随着剖宫产技术水平的提高，剖宫产率逐年上升，剖宫产过程中的各种并发症
2、也日益受关注。而大出血是剖宫产术中最常见而后果严重的并发症之一，一旦抢救不利，将极大危及产妇生命。因此剖宫产出现大出血时，采取迅速有效的止血方法是抢救的关键。2007 年以来，我院采用橡胶止血带环扎子宫下段方法止血，取得良好效果。1 资料与方法1.1 研究对象 选取我院 2007 年至 2011 年，产科住院行剖宫术中，有产后出血高危因素的产妇 21 例的有关资料，年龄 2335 岁，孕周3440 周。选取产妇由于前置胎盘、子宫收缩乏力、胎盘早剥、胎盘面积过大、胎盘粘连部分植入、子痫前期等因素，引起剖宫产时大出血，出血量约在 10002500 mL 之间，21 例均采用橡胶止血带环扎子宫下段阻
3、断子宫血流。1.2 方法 1.2.1 麻醉方法和手术方式：病例采用腰麻、腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉，手术方式为子宫下段横切口剖宫产。1.2.2 方法：剖宫术中发生大出血时，将子宫提出腹腔，用橡胶止血带直接环形结扎剖宫产切口下方子宫颈部分，暂时完全阻断子宫血流并计时。助手配合手术者检查出血部位及血管时短暂放松，阻断时间最长 10 分钟，缝合过程中每 510 分钟内松 1 次橡胶止血带，放松 5 分钟后再加压，缝合后观察 15 分钟无活动性出血，则立即继续手术。术者尽快清理手术视野，寻找出血部位及血管，采取止血措施，如快速娩出粘连的胎盘、切除植入部分胎盘、按摩子宫、药物促子宫收缩、缝扎子宫下段胎盘剥
4、离面，宫腔填塞纱条、子宫动脉上行支结扎等，同时进行严密的监测和积极抗休克治疗，如建立输液通道、保证有效通气量、补充血容量、纠正酸中毒等。产后 57 天，经腹部 B 超了解盆腔情况，产后42 天门诊检查剖宫产术后的恢复情况， 。1.2.3 手术血量的测量方法：以面积法(敷料血湿面积0cm10cm10ml 血) 和容积法为主，以称重法和目测法为辅。术中开始时所有敷料、纱块、吸引瓶内的血量及术毕清理出的阴道流血量之总和为术中出血量。术后采用称重法计算出血量。测出出血量超过 500ml以上为术中大出血。2 结果 术中出血的主要原因是子宫收缩乏力和前置胎盘。21 例剖宫产时大出血的患者中，产妇全部存活，
5、未出现误缝，损伤输尿管、肠管、膀胱状况，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿、宫旁血肿等并发症发生。所有病例术后 7 天经腹部 B 超探测子宫复旧好，术后 7 天血性恶露减少，所有产妇均于产后 710 天痊愈出院。21 例中无行子宫切除术，剖宫术术后所有产妇子宫如期复旧，术后 26 个月间月经恢复正常，周期规律，经量与产前无异常。有 2 例在 2 年后再次妊娠到足月，来我院行再次剖腹产术。所有病例未发现有产褥感染、宫腔粘连者，无一例发生席汉氏综合征。3 讨论3.1 手术可行性 供应子宫血液 90%来自子宫动脉，橡胶止血带阻断子宫血管后使子宫血流量明显减少，流速减缓，血液渐凝集成血栓，从而达到初步止血目的
6、，同时子宫肌层缺血将刺激宫缩进一步压迫血窦，从而迅速有效地控制了出血。由于阻断子宫动脉只是暂时的，当橡胶止血带放松后，血流恢复，不至于子宫缺血坏死。术后，患者月经恢复正常，未发现因子宫血运受影响而引起的不良后果。因此，笔者认为橡胶止血带阻断子宫动脉血流用于急救剖宫产术中大出血是可行的。? 3.2 临床应用有效性 剖宫产术中大出血原因多由于胎儿娩出后，胎盘剥离面子宫平滑肌收缩不良，加上局部血窦丰富，易引起出血，其中以广泛性渗血为主，尤其是前置胎盘附着于子宫下段，此处肌纤维少，缺乏收缩力，当胎盘剥离后不能缩紧关闭开放的血窦，故出血多且难以制止。由于子宫下段蜕膜发育远逊于子宫上段，胎盘绒毛易穿透蜕膜
7、植入基层形成植入性胎盘。当前置胎盘合并胎盘植入时，胎盘剥离面出血往往是喷射性的，况且出血多是“面”而不是“点” ，出血更是凶险。因此前置胎盘剖宫产术中常会遇到下段剥离出血难止的情况，止血常需要反复缝扎，由于边压迫出血处，边缝合，往往造成视野不清，不能迅速准确缝合破裂血窦，缝合过程中可能发生患者失血过多情况，为保全患者生命，有切除子宫的可能。此外，子宫收缩乏力在失血多的情况下将会加重，而严重的子宫收缩乏力性出血止血无效时，最终也只能切除子宫。我院自从采用了橡胶止血带环扎子宫下段阻断子宫血流救治剖宫产术中大出血后，无一例子宫切除发生。所有产妇均于产后 5 至 7 天痊愈出院，无一例出现误缝或损伤输
8、尿管、肠管、膀胱，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症发生。患者子宫如期复旧，转经后月经正常，有的甚至再次妊娠或分娩。说明此方法对产妇无不良干扰。可见，橡胶止血带环扎子宫下段阻断子宫血流能有效减少产后出血量，降低剖宫产术中及产后出血率。该方法易于操作，手术视野清晰，止血简便迅速可靠，安全易行，无需特殊器械和手术技巧，且效果确切，费用低，适用于剖宫产术中子宫收缩乏力、前置胎盘及其他原因所致的子宫弥漫性出血，是一种有效的、值得推广应用的外科止血方法。3.3 前景展望 我院采用橡胶止血带环扎子宫下段阻断子宫血流能在短时间内减少出血量，术野清晰，便于寻找出血面紧急处理，准确钳夹缝合，为实施止血措施赢得时
9、间，减少输血量，是急救及剖宫产术中大出血至关重要的环节。橡胶止血带有弹性、软而粗，不会损伤血管，一般结扎时间不超过 20 分钟即可完成剥离面的处理，时间短，不会造成卵巢或子宫缺血坏死。因此，笔者认为橡胶止血带环扎子宫下段阻断子宫血流后，再采取常规的急救措施，可非常有效地防止术中出血、产后出血，避免出现更严重的并发症。另外，在对术前有出血或术中可能发生大出血的高危因素和前置胎盘，胎盘粘连部份植入、巨大儿、双胎妊娠、妊娠合并子宫肌瘤、 疤痕子宫、胎盘早剥、羊水过多等估计术中可能发生大出血的孕妇预防性地应用此方法，可能也取到减少出血的作用。参考文献1 金科止血带套扎子宫减少前置胎盘剖宫产术中下段剥离面出血的临床观察J实用妇产科学，2008，24(7)：4424432 张兰霞压脉带阻断子宫血流治疗剖宫产术中大出血 65 例体会J中国临床研究，2009，27(2)：30313 陈 欣，任秀蓉压脉带在急救剖宫产术中大出血 23 例临床分析J现代医药卫生，2010，26(17)：26262627
