1、加强病案质量控制 持续提高医疗质量【摘要】通过探讨病案质控的措施，提高医院医疗质量。回顾性分析病案质控管理中的实践体会，建立符合标准化、科学化、系统化的质控管理体系，通过加强培训、注重院内外考核、终末病历考核、运行病历考核并重的方式、落实多层次有效整改等措施，杜绝了丙级病历，病案质量得到整体提高，同时内涵质量也得到同步提高。 【关健词】病案 质控 医疗质量 【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of th
2、edocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，t
3、he records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before. 病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定法等提供相应的凭证资料。与此相对应的病案质量管理是医院管理的重要内容之一。加强病案质量控制
4、，既有利于维护患者的合法权益，又能提高医院整体医疗质量。我院的病案管理工作得到了专家的广泛认可，在相关考核中取得了好评。本文就我院病案质量控制工作中的一些体会与大家交流探讨。 一 病案质量管理的原则 病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到 95.3以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。 二 病历质量管理组织体系 严密的质控组
5、织是医疗管理工作的可靠保障1。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。 （一）医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。 （二）质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考
6、核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。 （三）科室主任是科质控小组负责人，下辖 2 至 3 个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。 （四）主
7、诊医师负责主诊小组单元内部病历质量考核，具体落实组内质量监督，是科内质控活动的主要承担者，包括指导下级医师的病历书写，侧重于内涵质量的监控，是实时监控的重要一环。 （五）医务人员为个体的基本单元是病历内容体现的主体。其通过不断学习自我完善，确保病历质量各个要素的完备及内涵质量的提高。 三 我院提高病历质量的一些措施 （一）加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病
8、历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。针对行政管理人员组织院内外培训再教育，邀请上级单位知名专家讲座，提高管理能力。 （二）建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。 1.重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。 2.院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总
9、后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。督查手术病例的术前各项准备工作的完善，包括术前手术风险评估及是否符合手术分级管理规范的要求，对未能按照要求完善术前准备的，责令暂停手术；督查六类特殊住院病例的相关制度的执行情况，如诊断不明、疗效不佳病例的讨论记录，危重病例科主任或副主任
10、医师以上专业技术任职资格医师的查房记录，二次手术病例的规范术前讨论记录及医患沟通记录，严重并发症病例是否及时采取有效治疗措施。对存在问题及时反馈，院周会上通报。 3.运行病历监控及终末病历监控双管齐下，两种方案在实际运行过程中是互为补充，平行共重的。以往的病历质量考核侧重于终末病历考核，带来了临床医师在病历的完成上不注重时效性，包括不及时书写病程记录，经治医师不及时签名，上级医师不及时审批，医患沟通忽视书面告知等，导致在检查时，病历往往缺少完整性。住院病人发生医事争议时，如患方提出封存病历，院方举证倒置常存在缺陷。针对存在的问题，我院制定了运行病历质量考核细则，对运行实时病历质量考核，侧重于病
11、历完成的时效性。通过加强运行病历考核，终末病历质量也得到相应提高。 （三）针对质控体系的各个层面，落实整改措施 1.质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂
12、钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。 2.质控中心办公室是实施病历质量考核的重要环节，起到了承上启下的作用。在实践中对在质量检查中存在的问题及时分析、反馈，提出改进意见，坚持检查与反馈相结合，使质量标准从制定、执行至检查、分析,再反馈监督、改进提高，形成一个良性循环。每月对科室下发质量检查通报，每季度发放医疗质量监督意见书，意见书涵盖对科室每季度病历检查缺陷的汇总，要求科室提出相应的整改意见，所有临床医务人员学习并落实签字后及时返还质控中心办公室审核。对部分存在明显缺陷的及时发放意见书，并与经治医师建立谈话学习制度。 3.以科主任为首的质控小组对在日常工作中监控科内病历质量，重
13、点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控中心责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，科内实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中。 4.主诊组侧重于对自我检查中发现的问题及时进行内部整改，将存在的缺陷杜绝在初始环节，同时完成上级部门下发的专项整改意见。5.医务人员是落实整改措施的个体，主要是完成缺陷内容的学习，通过不断完善自身素质达到提高病历书写及内涵的目的。 四 借助信息化系统同步提高病历质量 各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨，如 To Err ishuman: building asaferhealthsystem2及 Crossing the Qualit
14、y Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century3两份著名医学报告的发表，强调了使用信息技术提高患者安全和质量控制。在美国 the veteranshealth administration(VA) 广泛使用的 electronic medical record(EMR)，已实现无纸化操作。国内随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作。其对患者的信息录入、数据统计分析、查询等带来的优势必然超过传统方式。目前我院也将信息化全覆盖纳入管理目标，电子病历正在我院逐步得到推广，从实施电子病历的病区来看，病历质量控制较未
15、实行科室有进一步提升，也更有利于病历质量实时监控、终末病历的管理。随着信息化的不断发展完善，如何更好的实行电子病历质量监控仍需我院学习。 病案管理是一门拥有较多传统理念的学科，已正式成为档案学的一个分支，并成为一门特别的学科,自身有着涉及多学科、多部门的特点。随着相应学科的不断更新、完善和发展，也势必导致病案管理与时代发展的同步性。病案管理的工作人员也需要不断更新知识，提高自我素质，同时通过加强多部门管理和监控，引起管理体系中各个层面的注重，有利于不断提高病案管理水平。 参 考 文 献 1 程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策J.中国医院管理,2007,27(3):47-49. 2 Institute of Medicine. To Err ishuman:Building asaferhealthsystemM. Washington，DC: National Academy Press; 1999. 3卢劲.网络时代图书馆的读者服务工作J.实用医技杂志,2006（6）:1015-1047.
