1、缺血性卒中/TIA二级预防,北京朝阳医院神经内科 李淑娟,缺血性卒中的长期复发危险,Mohan KM, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994,卒中复发风险,18-50岁者，20年的缺血性卒中累及复发危险为19%,血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟症状性血管病：卒中、MI、PAD不稳定血管病：内囊预警综合症脑栓塞：AF等其他：MCB,复发危险因素,2013年ASA指南创新ASCVD预防的风险评估手段,与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,ABCD2：0-7 分级：0-3 （低危）、4-5（中危）、6-7 /DWI（+）高危ABCD2 E（
2、etiology）: 大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天内复发，神经影像,TIA 和小卒中患者早期卒中复发危险,AF者的危险分级,CHADS2评分充血心衰 1高血压 175岁以上1糖尿病 1卒中症状或TIA 2,缺血性卒中/TIA二级预防的三大基石,卒中ASA管理,卒中ASA管理之 Antihypertension,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发
3、风险增高,Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.,降低血压对中国人群的卒中二级预防作用,Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature目的： 双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用方法：2825 例接受安慰剂，2840 例接受每日2.5mg 吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。平均随访
4、 2年，治疗组平均血压下降 6.8/3.3mmHg 。结果：结合本研究和其他研究进行系统分析。在10项研究中，血压下降预防卒中复发的OR 为0.78 (95CI: 0.680.90; P=0.0007）。集合肾素系统抑制剂的OR为0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 。结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。,Lisheng Liu , et al. Hypertension Research. 2009;32:1032-40,个体化治疗 基于基线情况选择降压目标 2009年
5、欧洲高血压指南再评价,所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90 mm Hg以下对于老年高血压，是否均降至140 mm Hg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR)对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益，尚无定论，但 2011 ADA.,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158,CAD 患者SBP降至130mmHg，存在争议,卒中ASA管理之 Statins,SPARCL研
6、究：专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59,主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间,次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件 （ASCVD）,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 20
7、06 Aug 10;355(6):549-59,Amarenco P, et al. Stroke. 2009;40:1405-9,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,HR:0.84(0.71,0.99),SPARCL-卒中亚型：阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,P=0.09,SPARCL亚组分析：阿托伐他汀被证实一致性降低以下患者的卒中风险,1. Chaturvedi S, et al. Neurology. 2009;72
8、(8):688-942. Goldstein LB, et al. Stroke. 2008 Sep;39(9):2444-83. Sillesen H, et al. Stroke. 2008 Dec; 39(12):3297-302,（男性）,（女性）,2014 英国NICE血脂指南阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗推荐,2014年7月， 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量,Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g435
9、6,Welcome to the QRISK2-2016 risk calculator: https:/qrisk.org,致死与非致死卒中,Meta分析: 强化降LDL-C vs. 标准他汀治疗,Amarenco P, et al. Lancet Neurology. 2009 May;8(5):453-63.,2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析,新指南确定他汀治疗获益的4类人群,临床确诊ASCVD,原发性LDL-C 190mg/dl,无DM，LDL-C 70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%,糖尿病，40-75岁LDL-C为70-189mg/dl,
10、CVD二级预防,CVD一级预防,ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病,Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读,指南对他汀治疗强度的推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Keane
11、y JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,他汀治疗获益毋庸置疑，需全面了解安全性,FDA关于他汀类药物风险的增加意见,他汀预防心血管事件的价值是明确的,他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识,http:/www.fda.gov/,2012 FDA修改调脂药说明书: “取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”12013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测2,1. htt
12、p:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934,开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量,他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的,他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧,2012 FDA和2013ACC/AHA血脂指南：他汀引起的肝酶升高无需过度担忧,2011 FDA不良事件报告数据分析：不同他汀的肌肉安全性,虽然所有他汀均探测到肌痛信号，但辛伐他汀与横纹肌溶解及CPK升高强相关,PRR ：一种药物不
13、良反应信号检测方法。 PRR 算法基于四格表,包括了目标药物和目标不良反应的数目、其他药物及其他不良反应的数目，从而计算PRR值。 若PRR2.0，目标药物不良反应计数3，关联的24.0，则表示生成一个信号，即提示目标药物与目标不良反应存在统计学关联。信号：药物相关的不良反应事件,Proportional reporting ratio (PRR),Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124.,卒中ASA管理之 Antiplatelet,1977年AITIA首次证实阿司匹林可预防脑卒中,1977年发表于美国Stroke的一项研究首次证明阿司匹林
14、可以预防脑卒中,安慰剂组TIA比率远远高于阿司匹林组（20 vs 8）,两组患者随机化后6个月的临床结果,Stroke, 1977;8;301-314.,荟萃分析显示阿司匹林预防缺血事件疗效有限，且增加剂量疗效并未增加,13%,1.Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,需要使用更为有效的药物！,100.2015.003.009,ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中,Lancet 2009; 373: 184960,CAPRIE证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险,
15、采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39Ring
16、leb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-532Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8,MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发,7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR: 6.4% (p=0.244),波立维75mg/d+ASA 75mg/d,单用波立维75mg/d,IS, MI, VD, 因急性缺血性事件再入院,累积事件发生率%,0.00,0.04,0.08,0.12,0.16,0.20,随访月数,0,3,6,9,12,15,18,主要终
17、点 (ITT),Lancet 2004;364:331-337,加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。,Risk of Any Event,High risk of ischemic events,Risk of Any Event,Inhibition of platelet aggregation,“Sweet spot”,High risk ofbleeding events,+,Ischemic risk,Bleeding risk,最佳平衡点：安全有效区域,Ferreiro JL et al. Thro
18、mb Haemost. 2010;103:1-8.,如何寻找出血和缺血的最佳平衡点？,SOCRATES研究,24小时内替格瑞洛组和阿司匹林组；替格瑞洛组患者在第1日接受180mg负荷剂量，第2日起至第90日则为90mg，每日两次。阿司匹林组患者则在第1日接受300mg负荷剂量，第2日起至第90日剂量为100mg，每日两次。主要终点是90日死亡、卒中或心肌梗死的发生。6.7%的替格瑞洛组患者发生了主要终点事件，在阿司匹林组中这一比例为7.5%（HR=0.89，95%CI，0.78-1.01，P=0.07）。,IS患者急性期短期也可使用双抗,小卒中（NIHSS3分）或高危TIA患者 发病机制是动脉
19、源性的栓塞 症状性颅内外动脉狭窄 高危的卒中患者 服用阿司匹林过程中发病,卒中二级预防指南对于抗栓的推荐,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236,房颤 (AF): 日益沉重的社会负担,15%-20%卒中为心源性AF是45%的心源性栓子的原因心源性卒中的死亡和残疾更重,Fuster V, et al. Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354Heeringa J, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):949-53,AF患者的卒中危险随评分增高而增高,治疗窗狭窄,达比加群
20、 vs. 华法林对房颤患者卒中预防效果,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51,心源性栓塞的抗栓治疗,房颤,使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量,遵循指南对卒中医疗质量管理的帮助究竟会有多大？,美国“跟着指南走”卒中项目,卒中领域：2010全球最有影响的十大研究进展之一全球最成功的卒中医疗质量改进项目旨在提高遵循治疗指南的依从性,Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,参与的医院和患者,纳入病例数超过100万遍
21、布美国每一个州，1392家医院参与，占美国医院总数的39.5%按地理分布依次为南部（n=500），东北部（n=346），中西部（n=325），西部（n=252）缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8%历时7年,Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,从2003年到2009年，指南的遵循度越来越高,Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,患者治疗,全或无指标,t-PA治疗-2小时,早期抗凝治疗,静脉血栓栓塞的
22、预防,出院时抗栓治疗,心房颤动抗凝,戒烟建议,LDL100,遵循指南，切实临床获益,GWTG-STROKE项目缺血性卒中7年住院死亡率变化,住院死亡率,P 0.001,遵循指南使缺血性卒中住院死亡率大幅度下降,Fonarow GC, et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302.,美国“跟着指南走”卒中项目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG）,GWTG研究结果证实了遵循指南对卒中患者转归的价值；卒中二级预防，规范化治疗的核心是遵循指南；,为我们树立了良好的榜样！,卒中二级预防何时启动？,急性期治
23、疗,一周二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.,颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160.,谢 谢！,
