1、第二季度护理不良事件分析汇总（5月份、6月份）,临邑县人民医院护理部2015年7月,护理不良事件报告,存在问题及原因分析,总结,主要内容,概述,第二季度共有16个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理安全（不良）事件进行了上报，共27起。,概述,各科室上报不良事件情况,本季度不良事件分类索引,2015年第二季度护理不良事件上报情况,5月份、6月份上报不良事件情况详细分析,4.30 18:30护士给2床患者输入Q12h抗生素，此患儿使用的留置针（第二天），接针后，发现输注速度较慢，查看穿刺部位无异常，患儿奶奶说：“ 孩子血管细，白天滴的慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧。”，询问孩子未述疼痛不适，告知患
2、儿奶奶有异常时及时呼叫，约15分钟后，家属诉患儿留置针外渗，护士立即去病房查看，见患儿手背肿胀，立即给予硫酸镁外敷，第2天晨起见患儿穿刺部位肿胀情况较前1天明显减轻，穿刺部位粘胶布处出现约30.5cm皮肤发红并散在水泡，考虑与胶布过敏有关，请主管大夫查看后，给予碘伏消毒，并告知其家属勿让患儿抓挠患处，勿手部沾水，防止感染。,药物事件一,原因分析,1.患儿长期吃激素及输液治疗，血管细，弹性差。,2.家长心疼孩子，想将就输完这一瓶液体。,3.护士认为留置针第二天，应该没事。,4.皮肤发红并小水泡与患儿体质及胶布过敏有关。,整改措施,3.对胶布过敏的患者，使用防过敏胶布,2.对于家长疼孩子的心理理解
3、，但要向家长做好解释工作,1.特殊患者应重点查看，做到心中有数,药物事件二,5.21 8:10晨间床头交接班时，夜班护士告知26床患儿祖母不要忘记给患儿服用9点舒喘灵口服药物。患儿祖母称夜间2点服用一次，4点患儿醒后又服用一次（医嘱为硫酸沙丁胺醇片0.6mg q8h,护士按9-5-1时间段执行）。立即通知主管医生查看，患儿无不良反应出现。,原因分析,1、年轻护士安全意识差，责任心差,2、护士随意简化流程（将1：00、9:00口服药一次发放给患儿家属）,3、患儿家属为老年人，将口服药物时间段记错；,整改措施,患者住院33天，于9:19做青霉素皮试，结果阴性，11:20遵医嘱给予NS100ml+哌
4、拉西林舒巴坦钠3.75g静脉点滴，于11:30患者出现憋喘，皮肤出现发红，立即停止输液，通知医师，给予甲强龙40mg、地塞米松5mg 分次静脉注射，盐酸异丙嗪注射液25mg肌肉注射，葡萄糖酸钙10ml、维生素c2g静脉注射，于11:45患者憋喘较前减轻，皮肤发红逐渐消失,药物事件三,原因分析,具体原因不详,整改措施,皮试前详细询问过敏史；皮试时备好肾上腺素首次用药观察15-20分钟,患者为慢性阻塞性肺病，常规回家，6月4日输液完毕后，15:20家属来护士站领取晚上口服药 ，护士A说：“治疗室里有护士。”恰巧治疗护士B不在治疗室，家属未经允许，擅自拿了刚摆好的口服药，护士长这时正好来到治疗室发现
5、病人家属自行取药，坚持要核对后再让其拿走，经核对，药物不是当晚所服药物，立即更换正确药物发给患者家属。,药物事件四,原因分析,1、未执行首问负责制,2、已形成习惯，允许家属自己去治疗室门口取药,3、护士长管理不到位,整改措施,3、护士长及时督查口服药物管理,2、如有家属取口服药，须在护士站等候，由首问护士与另一位护士核对无误后发放,1、例会批评2位当事人，并作出检讨,4、严格落实查对制度及给药制度，杜绝家属自己取药现象。,5月30日08:20 14床患者家属找到办公护士询问其患者昨日漏输白蛋蛋白10g原因、接到咨询后立即通知医生、护士长，共同至患者床旁查看病人病情及生命体征变化，并向病人家属道
6、歉及解释，取得病人理解。继续严密观察病情变化及刀口愈合情况。,药物事件五,原因分析,1.因科室较忙，换药护士接药物放置冰箱后未做交班及醒目提示。,2.责任护士PDA扫描流于形式，未认真核对未执行药物。,3.治疗护士未从冰箱取出摆药，输注时未认真查看医嘱,整改措施,患者老年女性，神志清，5月2号以2型糖尿病收入院。佩戴胰岛素泵治疗，5月5号早10:00测餐后血糖17.5mmol/L，立即回顾菜单查看泵入胰岛素量6个单位，护士长查看医嘱实际泵入量应为8个单位，发现该医嘱是值班医生5.3号22:19下达，当班护士未及时在白板上改为8U。及时遵医嘱追加胰岛素2U,11:20测血糖10.2mmol/L。
7、患者不知情，未造成不良后果。,药物事件六,原因分析,1.夜班护士忙于校对医嘱，未及时在白板上改动,2.护士缺乏责任心，只确保当班胰岛素量泵入正确，疏忽工作中的细节,3.胰岛素泵入剂量为医生手写电子医嘱，执行单中无法打印，护士做不到班班查对。,整改措施,患者于5.25因大面积脑梗塞住院，应用甘露醇及甘油果糖等高渗脱水药物，四肢表浅静脉弹性差，脆性大，通透性高，常规应用喜疗妥药物外涂，并暂时避免使用留置针穿刺，以保护静脉。6月5日22:00输注甘油果糖，手背静脉穿刺一次成功，回血良好，并特意嘱咐家属加强看护，于22:30手背出现轻度肿胀，护士立即给予更换穿刺部位，抬高患肢，硫酸镁局部湿敷，22:4
8、0患者手背肿胀较前加重，且延伸到右前臂，立即请血管外科会诊，改为冰块局部外敷，23:30患者肿胀较前减轻，至6.6 17:00患者肿胀已完全消退。患者家属表示理解，无异议。,药物事件七,原因分析,1、患者长期输注高渗药物，血管弹性差、脆性大、通透性高,2、护士对于类似特殊病人的重视程度不够,3.护士对于病人及家属存在“依赖性”，认为病人及家属不呼叫就是没事。,整改措施,药物事件鱼骨图原因分析,交接班不严格,护理管理,护理人员,机器因素,护士简化操作流程,护士责任心差,护士长监管不到位,护士PDA扫描流于形式,操作流程,每日医嘱核对 流于形式,程序有时候反应慢,患者原因,患者及家属依从性低,药物
9、事件柏拉图原因分析,77%,整改措施,1.定期抽查护理人员操作流程，不可护士每一查每一对，不可随意简化操作流程。2.对责任心差的护士定期进行思想教育谈话，使其细心、耐心。3.监督护士严格按照流程进行交接班，护士长定期跟着交接班，护理部定期参加科室的交接班。4.对抽查过程中发现的重复犯错的人员进行通报。,11床患者自4月14日夜间出现小便困难，特请泌尿外科会诊，考虑尿潴留，给予留置双腔导尿管，于4月19日大夫查房时患者提出停止导尿，医生未同意患者要求。责任护士因病人多，未询问有何不适，未特殊处理，未交班。于4月19日晚22点患者自行将尿管拔出,出血较多，立即请泌尿外科主任医师会诊，考虑尿道损伤给
10、予留置3腔尿管，患者拒绝，多次告知拒绝留置3腔导尿管的风险，患者仍拒绝，遵医嘱给予止血治疗，密观患者病情变化，现患者尿道出血已停止，病情稳定。,管路事件一,原因分析,病人年纪已高，未使用约束带。,病人多，责任护士对病人病情掌握不细，不知病人有不适，未交班,病人不愿意导尿，曾提出停止导尿，未处理,整改措施,管路事件二,原因分析,1、患者述因咳嗽难耐，自行将耳后固定绳松解，而咳嗽时只顾用手捂住刀口处，没有固定住胃、营养管,2、因小女儿在家早产，至胎儿生在厕所旁，存在着急情绪，且无陪护人员,3、患者已是术后第7天，值班护士意识到防管道脱落的重要性，已采取措施，仍未能有效预防,整改措施,管路事件三,患
11、者重型颅脑外伤术后， 腰穿置管持续引流，家属夜间拍背时不慎将腰大池引流管脱出（家属疲劳陪护），立即通知护士，护士查看后立即通知值班医生，医生查看导管完全脱出，未出现断裂，折断，导管完整，穿刺处局部渗出，立即在无菌操作下缝合，观察无渗出，无菌敷料包扎。,原因分析,家属疲劳陪护,家属拍背过程中未保护导管，导致引流管脱落。,护士宣教力度不够,整改措施,管路事件鱼骨分析图,评估不到位，未使用约束,护理人员,医生因素,巡视不及时,未按操作规程,家属陪护劳累,未严格交接班,操作流程,患者原因,依从性低,宣教不到位,管路事件原因分析柏拉图,80%,整改措施,1.定期到病房抽查带管路患者的健康宣教效果，提问注
12、意事项，鼓励患者陪护轮流值班，每次交接之后，护理人员都要重新告知注意事项。2.护理人员严格按照护理级别巡视病房。3.对于躁动的患者要在做好解释的前提下进行约束。4.各项护理操作之前做好解释及宣教工作，取得患者的配合。,漏测血糖事件,患者5.20晚餐前开始测血糖谱，5.21早扫床时患者正在测早餐后血糖，告知患者午餐前再测，与中午班交班告知16床测血糖谱，未告知午餐前未测，患者午餐前未叫护士测血糖，中午班护士去询问时，病人自述已测，最终导致午餐前血糖漏测。,原因分析,该护士与病人沟通不到位，特殊检查未反复交待患者,交接班不严格不全面,患者依从性差,整改措施,遇特殊治疗时，应将提示牌放置患者床头桌给
13、予警示,科室护理组会议集体讨论分析，避免再犯,对科室护士职称及新入科护士进行重点跟踪检查,漏测血糖事件二,4.25号晚22点值班护士看到有4床患者22:00测血糖,当时记住了,到了第二天早上交班前,护士长问:“4床高某的22:00血糖测了没有?”护士方才意识到忘记测量.,原因分析,对于本班该完成的工作心中无数,没有记录本班应做的工作，导致遗忘,当事人接班后看到定点的治疗，但事后忘记，责任心差,整改措施,5月5号夜班，由于抽血的多，绑定抽血试管时，护士错把血常规绑定到大生化试管上了，抽血后由转科护士送到化验室，化验室人员发现血常规试管错误，主动报告护士长,标本采集事件一,原因分析,抽血后又未认真
14、核对，就放置试管架，安排转科护士送化验室。,未认真核对医嘱，取试管时与医嘱化验项目无核对就盲目扫描与电脑绑定,整改措施,5月9号12:00，护士去7床病人发放口服药，发药后未进行PDA核对，于10号下午14:00被护士长发现立即查找原因，并查找未发现有漏发药物。,违反操作规程事件一,原因分析,整改措施,患者脑出血术后，5.21住院，大夫口头交代患者家属输完水后去做磁共振，转科护士A为患者拔针后，家属询问A是否可以做磁共振，A认为已拔针可以去做了，结果大夫没下医嘱，家属不满。5.28号A为患者拔针时患者呕吐，家属让A帮忙按压针眼处，因急于去给13床换水没帮患者按压，导致家属不满；6.3 11：4
15、5左右家属叫A看是否鼓针，A答应叫值班护士，（结果没落实）13:30分家属再次叫A看是否鼓针，A（恐惧家属不敢去）去叫值班护士，家属不满。,患者不满意事件,原因分析,整改措施,落实高风险患者预警制度，护士长每日交班时重点提示,对此护士专门谈话，使其认识到护士岗位的责任，同理心及沟通的重要性，切实转变服务理念,护士应该高度警惕，科室的特殊病人特殊对待,加强对专科护士的培训（主要岗位的认识及服务理念的转变）专门进行优质护理服务培训。,6.4 18:30左右10病室天花板上的大灯灯罩突然掉下，险些砸到患者，造成患者惊吓、恐慌，患者及家属极度不满，值班医师及护士立即给予解释及心理安抚，系统查体，患者无
16、明显生命体征改变及其他不适，最终异议消失；同时及时联系后勤值班人员维修。,公共设施事件,原因分析,灯饰固定配件损坏，未及时发现。,此事件为突发事件，不易提前预知、防范,整改措施,追踪后勤保障部检修落实情况。,及时联系、催促后勤保障人员进行检修,适当调整病床位置，避开灯罩、输液架等悬挂物,加强安全知识的宣教，增强患者及家属防范意识,护士于5月09日13点45分给9床拔针后，左手握住针柄，右手取输液袋时，不慎扎伤左手中指指端，该患者乙肝表面抗原阳性，护士查乙肝五项：乙肝表面抗体为阴性,针刺伤事件,原因分析,整改措施,重视应急预案演练，培养护士沉着冷静敏捷准确的工作能力。,工作中重点监测该护士的各项操作，直至其养成工作仔细认真的习惯,调整班次，加强中午班护士力量,目标1：减少乳酪上存在的漏洞,组织影响,不安全管理,不安全行为的前提条件,不安全行为,目标2：找到冰山下隐藏的事件,重视隐患事件的上报,病人最关心的是什么？看好病不添病,安全,谢谢！,
