1、山西医科大学第一医院普外科,重视胰腺感染的诊断及治疗,概 述,现代社会，人们物质生活的极大丰富，暴饮暴食和饮酒的机会越来越多，胰腺不堪重负。急性胰腺炎的发病率陡然增加。,外科学里的“潘多拉魔盒”,Acute pancreatitis is the most terrible of all the calamities that occur in connection to the abdominal viscera.The suddenness of its onset ,the illimitable agony which accompanies it,and the mortality
2、attendent upon it,render it the most formidable of catastrophes. -B .Moynihan,1925,重症急性胰腺炎-外科学里的“潘多拉魔盒”,重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP)是一常规的急腹症。因其病情进展迅速，常伴有重要脏器功能衰竭，其并发症繁多且复杂，是一种死亡率甚高的临床危重症。,重症胰腺炎近年虽然有章可循，但仍是一种严重的综合性疾病，总体治疗效果不令人满意，总体死亡率仍在15%左右。,重症胰腺炎死亡两大原因,多器官功能障碍综合征(MODS),胰腺、胰腺周围组织的继发感染,病死率1
3、5,近年来胰腺治疗重点的变化,多数患者安然度过早期疾病本身导致的多器官损害。,后期感染所至的二次炎症状态造成的损害则凸显,因此，重视胰腺感染的防治是提高急性胰腺炎治愈率重要的一环！,感染在急性胰腺炎中的地位,50%左右的急性胰腺炎患者合并有感染并发症。临床上急性胰腺炎死亡病人中，80%是胰腺坏死组织继发感染所致。,SAP治疗原则,早期积极预防感染后期积极控制感染,急性胰腺炎的国际诊断标准发展史,1903,Woolsey,1963,2008,1983,1992,1991,2011,法国马赛,英国剑桥国际会议,德国Ulm大学,亚特兰大会议,修订亚特兰大标准,国际胰腺病学会,亚特兰大标准（Atlan
4、ta 1992）,轻型急性胰腺炎 重型急性胰腺炎 急性液体积聚 胰腺坏死 急性假性囊肿 胰腺脓肿,胰腺感染,胰腺感染的定义,胰腺和(或)胰周组织有细菌或霉菌繁殖，并引起病理改变。,胰腺感染的分类,感染性胰腺坏死,胰腺感染,胰腺脓肿,胰腺假性囊肿,感染性胰腺坏死-已坏死的胰腺和(或)胰周组织有弥漫性感染。胰腺脓肿-腺体内或其区域有脓液聚集, 并由胶原和肉芽组织壁形成边界。胰腺假性囊肿-由于胰腺炎或胰腺外伤致血液、胰液外渗以及胰腺自身消化导致局部组织坏死崩解物等的聚积，不能吸收而形成，由炎性纤维结缔组织囊壁包绕构成成囊肿。,胰腺感染的发病机制是什么？,其详细发病机制目前依然尚不明确。,但是有一点可
5、以肯定-其感染途径来源于肠道，尤其是结肠。,病原菌来源问题,历史上，对急性胰腺炎感染病原菌来源存在4种推论,胆汁中细菌沿胰管进入胰腺 实验未证实十二指肠液逆流进入胰腺 未普遍认可巨噬细胞带菌进入胰腺 未证实肠屏障破坏，细菌移位 目前普遍认同,重症胰腺炎,肠道缺血再灌注损伤和炎性因子,肠粘膜屏障损害, 肠壁的通透性异常升高,肠蠕动减弱甚至停止,全身和肠道的免疫功能下降,肠道菌群异位，侵及坏死胰腺,胰腺感染的发病机制,胰腺感染的来源途径,胆源,小肠源,结肠源,胰周,周围组织,胰腺感染的细菌学,大肠杆菌( 35 % ),肺炎克雷伯杆菌属( 24 % ),假单胞菌( 11% ),链球菌( 14 % )
6、,肠球菌( 24 % ),变形杆菌属( 8% ),肠杆菌属( 7 % ),真菌(不定 ),需氧链球菌( 7% ),类杆菌属( 6% ),厌氧菌( 6% ),胰腺感染的病理学,感染性胰腺炎的肉眼所见是一种软而脆弱的灰黑色坏死组织, 分布在整个胰腺组织。经常有胰腺出血, 在肠系膜、网膜和后腹膜有暗黄色或灰色脂肪坏死。,胰腺感染,腹痛,腹胀,上消化道出血,腹肌紧张,腹部包块,恶心呕吐,胰腺感染临床表现,胰腺感染临床表现,胰腺炎继发感染的最常见症状为上腹痛，80 %一100 % 的患者会出现该症状,恶心、呕吐会出现于70 % 一95 % 的患者;,胰腺感染临床表现,腹肌紧张、反跳痛可见于18 % 的患
7、者;,腹胀出现于10 % 一48 % 的患者;,胰腺感染临床表现,腹部包块见于2 % 一85 % 的患者;,消化道出血见于2% 一13 % 的患者;,偶尔可见到以糖尿病酮症酸中毒为首发症状的患者,胰腺继发感染时却缺乏特异性的症状和体征, 临床上很难与单纯性胰腺炎相鉴别。临床医生应当注意的是重症胰腺炎后的2 一3 周出现上述症状时应考虑到胰腺感染的发生，3 周内出现的胰腺感染比3 周后出现的胰腺感染要严重的多。,注意！,胰腺感染影像学表现,29 % -61 % 的胸片可显示出异常结果, 如肺不张、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征等, 但都是非特异性的,约有64% 的腹部平片显示异常, 如胃气泡的移位
8、、胃后气体或肥皂泡征等,胰腺感染影像学表现,CT 扫描可检查出75 % 以上的胰腺感染, 因组织坏死后造影剂的灌注量明显减少, 增强C T 扫描可将胰腺坏死与胰腺水肿、炎症区别开来。,AP治疗的历史演变,胰腺感染的处理原则,外科手术治疗曾被认为是重症胰腺炎的唯一治疗手段。,目前积极的保守治疗和ICU 监护已成为非感染性重症胰腺炎的主要治疗方式。,重症胰腺炎合并细菌感染后, 外科手术治疗仍被认为是目前唯一有效的治疗方法。,胰腺感染的手术时机,10天以内,此时感染常弥漫、未局限，同时感染性坏死组织与有生机的胰腺组织尚未出现明确的界限。,因缺乏手术目标目标而做多部位引流，或引流效果不佳，并难以有效清
9、除感染性坏死组织，多须再次或多次手术。,3-4周后,感染性坏死组织与有生机的组织之间形成明显的可分离层,手术可以达到有效引流和清除坏死组织的目的，手术范围缩小，创伤也小,胰腺感染的手术指证,（1）出现明显的SIRS，针对性地使用抗生素不能达到预期效果，影像学检查示胰腺、胰周有较大范围的低密度脓肿、坏死感染灶。,（2）超声或CT引导下细针穿刺低密度病灶，病理学或细菌学检查证实相关组织坏死、化脓、致病菌阳性等，应予手术探查。,（3）无论坏死组织是否感染，如在ICU治疗期间病情持续恶化者。,以上情况应当特别注意！,SAP 伴胆管炎及黄疸进行性加重。,早期出现腹腔间室综合征,早期出现感染性休克,全身中
10、毒症状明显,应当立刻手术治疗！,胰腺感染早期手术方法-72小时内手术,开腹后吸净血性渗液或脓液,切开胃结肠韧带，向上牵开胃后壁,充分显露胰腺及其坏死灶，切开胰包膜，并适当游离之,Kocher手法将胰后作适当游离松动,刀柄、手指、刮匙予以钝性清除直至局部有渗血为止,充分引流,胰腺脓肿手术方法,分离胃结肠韧带、十二指肠结肠韧带,胰腺坏死相通连的胰腺周围腹膜后坏死组织区进行解剖分离,胰体尾部：常累及脾门、左肾周围，需游离结肠脾曲、左结肠旁沟及肠系膜根部,胰头、颈部病变：分离十二指肠结肠韧带，游离结肠肝曲、右结肠旁沟，肠系膜根部及右肾周围,胰周坏死组织：尤其是肾脏周围、升降结肠后间隙、脾门附近和肠系膜
11、根部的坏死组织、感染组织的清除,充分引流,胰腺感染的并发症,重症胰腺炎继发感染的总病死率为39.3% (14 %一58%之间), 并发症为82 %(66 %一96% ),呼吸衰竭的发生率为9%一61 %肾衰竭为5%一30%肝功能衰竭为6%一12 % ,消化道出血为5%一60 %腹膜炎为12 % 一17 %肠梗阻为25 %-30 % 13 % 的患者会出现永久性的糖尿病。,胰腺感染所致的瘘,胰屡最为常见, 发生率为15%一24 % 胰腺结肠瘘发生率为5% 一15% 肠外瘘的发生率约为5% 十二指肠瘘为4 % 一12 % 胰胃瘘为15%,胰腺感染的预防,（1）防治休克：预防多器官组织低灌注损害（2）防治低氧血症，预防ARDS（3）促进胃肠功能的尽早恢复（4）应用抗生素预防感染：（5）营养支持,胰腺感染早期可预，中期可控，晚期可救。 重视胰腺感染的诊断及治疗将会为患者和医生带来更大的收益,谢 谢,
