1、经尿道等离子体前列腺切割术治疗高危前列腺增生症作者：麻宝玉，屈志义，孟凡钦，王归真【关键词】 BPH；TuPKVP；等离子体摘 要 目的：分析总结高龄并高危前列腺增生症（BPH）的疗效和体会。方法：采用英国佳乐等离子切割系统经尿道等离子体前列腺切割术（TUPKVP） 。结果：术中出血少，无水中毒及尿失禁的发生切除腺体完全，疗效满意，120 例平均手术时间 39 min 平均失血 56 ml，切割获取前列腺组织平均重量 49 g。结论：TUPKVP 是继经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道前列腺汽化术（TUVP）后又一新的腔内治疗 BPH 的新疗法：该术具有安全性高、易掌握、并发症少、疗效确切
2、，是治疗高龄并高危 BPH 的安全有效的方法。关键词 BPH；TuPKVP；等离子体前列腺增生症(BPH)已成为泌尿外科的最常见疾病，且其他器官的功能随着年龄的增长不断衰退，给前列腺开放手术带来极大风险。对高龄（大于 70 岁）伴有多系统病变的高危 BPH 患者的治疗，一直是泌尿外科临床的难点之一。本组患者年龄均大于 70 岁，同时并发有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器病变及糖尿病等至少一种以上并发症，为高龄并高危BPH 患者。由于 BPH 已发展到严重阶段，药物治疗已不能奏效，开放性前列腺切除又有危险。经尿道前列腺电切术(TURP)被广泛的泌尿外科医师认同为治疗 BPH 的金标准，但是其出血、水
3、中毒等并发症也一直伴随着泌尿外科医生，对高危 BPH 患者造成一定的威胁。等离子电切其电切技术原理产生了根本性的变化。我们采取院院协作的方式，对 120 例高危BPH 施行了经尿道等离子体前列腺切割术（TUPKVP） ，取得了满意的疗效。现报告如下。1 资料与方法11 临床资料 本组 120 例，年龄 70 岁94 岁，平均年龄 78.5 岁，病程 6 个月15 a，平均病程 6.7 a，均有不同程度的 BPH 症状。术前经直肠指诊，B 超及部分病例行膀胱镜检查全部诊断 BPH。106 例有一次以上的急性尿潴留及导尿史，96 例合并有慢性尿潴留，双肾积水和肾功能损害者 15 例，继发膀胱结石
4、19 例，泌尿系感染 32 例，并发原发性高血压、冠心病 77例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病 16 例，2 型糖尿病 17 例，陈旧性脑血栓、脑出血后遗症 19 例，按国际前列腺症状评分（IPPS） ，全组病例9 分32 分，平均 23.3 分。生活质量评分(QOL),术前为(4.80.7)分。直肠指诊前列腺增生均在度以上。B 超检查前列腺各径线均增大，按前列腺体积=0.52长(cm) 宽(cm) 厚(cm)计算,22 ml198 ml,平均53.6 cm3。剩余尿量(RUV)28 ml870 ml,平均 89 ml。术前 89 例检测最大尿流率（Qmax）均7 ml/s，平均 6.7 ml
5、。术前或术中膀胱镜检查，两侧叶增大 72 例，中叶增大 29 例，两侧叶及中叶增大 19 例。1.2 方法 采用英国佳乐在骶麻或硬脊膜外腔麻醉下，患者取截石位，术者座位，操作面齐胸，在监视器下操作。以生理盐水为工作媒介，其液平面距操作面 60 cm。置镜成功后确认输尿管嵴、双侧输尿管口、尿道腺体的形态以及膀胱颈与精阜间的距离。对中叶增生突入膀胱者可抬高镜身，下压中叶，以便观察。采用分割切除法，使用环状电极，先分别于膀胱颈 5 点、7 点至精阜两侧达精阜远端各切一槽沟，深达被膜。于精阜远端推切一槽沟达被膜，三条槽沟呈“H”状，使中叶孤立，以槽沟为标志，切除中叶。分别在膀胱颈 1 点、11 点处至
6、精阜水平各切一槽沟达被膜，分别使两侧叶孤立，切除两侧叶，最后采用顺切及推切法修切尖部残留腺体。保留前联合部黏膜。对膀胱出口梗阻者，必须将后唇切除，以后唇与三角区平坦为度，有效地切除腺体。切除腺体后之尿道前列腺段，在精阜处观察呈现圆形或椭圆形。用冲洗器（ELLIK）冲洗出组织碎屑，再次观察膀胱内无碎屑残留，手术野无出血后退镜，置入 F2022 三腔气体导尿管，气囊注水 40 ml50 ml，不作常规尿道牵引，膀胱冲洗 1 d3 d，冲洗液持续清亮 24 h 后拔除尿管。2 结果手术时间为 20 min180 min，平均 39 min,平均失血 56 ml，切割获取前列腺组织平均重量 49 g。
7、术后 2 d4 d 拔管，少数延至 7 d14 d。拔管时间 3.9 d。拔管后均排尿通畅，出现假性尿失禁者 9 例(占 7.5%)，无真性尿失禁发生。术中发生“外科包膜”意外穿孔 4 例（占 3.3%） ，均为膀胱颈下方，且为轻度。未发生电切综合征（TURS） 。术后继发性出血3 例（2.5%） ，其中 2 例发生于带尿管下地活动后，1 例发生于凝血机制障碍患者。有 13 例患者进行了输血治疗（10.83%） 。术后出现尿痛症状者 14 例（11.67%） 。一般 2 d5 d 可自行缓解。术后出现血尿者 19 例（15.83%） ，多数持续 1 d3 d 自止，最长达 14 d，平均 2.
8、9 d。尿道外口狭窄 3 例（2.5%）全组无死亡病例。术后病理诊断前列腺癌 2 例（1.67%） ，本组病例随诊 2 个月18 个月，平均 4.6 个月。术后 2 个月时IPPS 平均 5.6 分，RUV 0 ml15 ml，平均 6.1 ml。Qmax 16.2 ml/s24.5 ml/s,平均 17.9 ml/s。3 讨论3.1 TUPKVP 的原理和特点 TUPKVP 并不是通过电流产生高热使腺体组织汽化，而是将电极周围之导体之介质 （生理盐水）转化为等离子体，使之将腺体组织内的分子键打断，从而将组织汽化切割，达到治疗效果。其特点是：低温切割，切割时表面温度 4070；可穿透较浅的组织
9、，使高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，大大地减少损伤前列腺包膜外的勃起神经，减少术后勃起功能障碍的发生；用生理盐水冲洗，可防止 TUR 综合征的发生；不需使用负极板，提高安全性。3.2 TUPKVP 的体会TUPKVP 采用等渗盐水为灌注液，大大降低了 TURS 症的发生，我们在手术超过 60 min 后加用地塞米松 10 mg、速尿 20 mg 入壶静脉点滴，防治 TURS 的发生，全组无一例发生 TURS，可有效地切除腺体，其对腺体组织切割的高选择性，使之在切割深度达“外科被膜”层时，切割明显受阻，出现“打滑现象” ，保护了腺体之外的组织不易
10、出现意外损伤；又因其切割的低温性，保障了可安全的切除前列腺尖部，而不必担心尿道外括约肌的热损伤，甚至对少数巨大之精埠也可部分切除，保证了腺体的安全切割，达到了真正意义上的前列腺切除。TUPKVP 止血彻底，在切割过程中，只在遇到腺体血管时方见出血点，很快捷地凝血，几乎没有炭化现象，不形成焦痂，故其远期继发性出血几乎不发生。因其出血少，视野清晰，切割速度较快，基本上达到了 BPH 完全切除之目的。在切割技术方面我们的体会是：为减少出血，彻底止血是最关键的。切割腺体时不仅要作到切割有序，对重要的供血处止血仔细、彻底，如 5、7 点，3、9 点及精阜近端或两侧；切割 12 点处腺体时，每次切割不易过
11、深，因此处腺体较薄，连续切割 2 次3 次即可达到被膜，同时采用定终点切割法；如两侧叶增生已超过精阜远端，应将其切除，否则影响术后排尿功能，但在切除此处腺体时仍采用固定终点法，每次少量切割腺体，并随时观察外括约肌反射。在此处凝血时要用点击法，且忌长时间凝固，以免伤及外括约肌。3.3 并发症的处理及预防331 出血 术后 24 h 内发生的出血与术中未能严密止血，残留腺体过多及尿管在尿道内活动有关，清晰的视野是 TUR 手术能顺利进行的关键。术中应边切边止，及时地电凝出血点、避免盲目电凝止血，盲目的电凝止血还可造成意外的“包膜”穿孔，诱发 TUR 综合征（TURS） ，尽可能地完全切除腺体。术前
12、即给患者服用缓泻剂，使其大便通畅，术后鼓励患者床上解大便，尽可能地减少床下行走活动，可有效地预防出血的发生。当冲洗液持续颜色加深时，应给予适度的尿道牵引压迫止血，加快冲洗速度，对阴茎勃起者加用雌激素。对有较长期出血者，应注意有无内科因素，并作出相应处理。本组除 2 例因带管下地活动后出血及 1 例凝血机制障碍患者出血外，尚无其他继发性出血发生。本组有部分患者在拔管后出现轻微的尿血，可能与拔管较早、电切创面尚未愈合而排尿时尿道扩张等因素有关，一般无须作特殊处理。332 置管困难与再次置管 置管困难多发生在膀胱三角区下穿孔及巨大前列腺切除术后。导尿管易在三角区下方及腺窝内拳曲，注水冲洗只进不出或流
13、出很少。再次置管多发生在术后 2 周内，除与尿道内局部组织水肿有关外，还应考虑到长期膀胱出口梗阻（Boo）引起的膀胱功能障碍并不随手术而立即消失，尤其是术后膀胱颈部炎症改变还可能加重症状，但随着梗阻解除，炎症水肿消退，症状会逐步缓解。在切割过程中，尽量使后唇与三角区成平坦状，使膀胱颈呈“喇叭型” ，使切除后的腺窝避免形成深窝，有效地避免了置管困难与再次置管的发生。对于少数发生者，我们采用导丝辅助插管，如果插管有明显阻抗感时，退出导丝，由助手用食指伸入肛门将尿管尖端按压向前上方，同时将尿管旋转插入，避免形成假道。333 膀胱痉挛 膀胱痉挛的主要原因是长期 Boo 造成的不稳定膀胱。诱发因素与炎症
14、、手术损伤、膀胱异物刺激、导尿管引流不畅及夜间勃起等因素有关，我们在保证引流通畅情况下，针对不同的可能致发因素，或给予睡前服用雌激素，或减少气囊容积，或向膀胱内注入利多卡因，或以甲氰眯胍 400 mg 加入 5%葡萄糖注射液内静脉点滴，做相应的对症处理。334 尿道狭窄 尿道外口是男性的生理性狭窄之一，我们对于外尿口狭窄者，采用将尿道口系带侧钳夹压榨后剪开的方法，避免了强行置镜时可能造成的撕裂伤，有效地减少了外尿口狭窄的发生率。耻骨下弯处狭窄与导尿管的护理不当及尿管的毒性吸收等因素有关，故选择高品质的导尿管与指导做好尿管扩理在防治上尤为重要对已发生的尿道狭窄应及早发现，积极予以扩张治疗。335
15、 TURS 与尿失禁TURS 是 TUR 手术最严重的并发症，早期因之而限制了 TURP 手术的推广。TURS 的发生多继发于“包膜”的穿孔，因此，一旦发生意外穿孔应尽快结束手术，并注意生命体征变化与患者的主诉。恶心、呕吐是TURS 的先兆，应及时使用利尿剂与高渗盐水，早预防、早诊断、早处理是避免严重后果的关键，而切实把握好电切的范围不越过精界面，避免损伤外括约肌是保证不发生尿失禁的唯一保障。TUPKVP 既能完成高危BPH 患者的姑息性手术操作，又因等离子体双极汽化电切本身的安全性1使高危 BPH 患者获得提高生活质量的有效治疗。我们自引入 TUPKUP技术后所行全部 120 例，无一例发生
16、严重的并发症。3.4 其他 高龄并高危 BPH 患者，因呼吸循环代偿能力差，易发生 TURS、感染等并发症，术前须积极治疗各种伴随疾病。心血管疾病须在病情稳定期手术；须将糖尿病患者的血糖控制在 9 mmol/L 以下；血压增高患者血压控制在 160/100 mmHg 左右并稳定一段时间；尿潴留致肾功能损害者须做膀胱引流待肾功能改善后进行。手术应由经验丰富的医生进行，做到操作细致，止血彻底，时间尽可能控制在 1 h 之内，术中和术后监测血钠、血糖、血色素和血球压积，并作心电图、血压监护，有情况及时处置，防止并发症发生。参考文献：1余良，刘趁，刘春晓，等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生的疗效观察（附 50 例报告） J.临床外科杂志，2001，16：450452.
