1、经皮椎体成型术治疗椎体转移性肿瘤 21 例【摘要】 目的：探讨经皮椎体成型术治疗椎体转移性肿瘤的临床疗效。方法：21 例转移性肿瘤患者，共累计 35 个椎体，男 12 例，女9 例。在 C 臂 X 光机导向下采用椎弓根入路经皮穿刺到病变椎体后注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate， PMMA)。结果：术后即刻与手术前相比疼痛缓解显著，术后 1 个月、3 个月未见疼痛复发，椎体无再次骨折，椎体高度无继续塌陷，未发现 Cobbs 角及椎体前、中、后缘高度的丢失，局部转移瘤无复发。结论：经皮椎体成型术治疗椎体转移性肿瘤是安全、有效的方法。 【关键词】 转移性肿瘤
2、经皮椎体成型术 椎体随着脊柱微创手术的发展，经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）已在我国广泛开展，它能够迅速缓解疼痛、增强椎体稳定性，己越来越多地被运用于椎体转移性肿瘤、椎体原发性肿瘤、骨质疏松引起的椎体压缩性骨折等疾病的治疗1。我科自 2004 年 7月2007 年 8 月应用 PVP 治疗伴有疼痛的椎体转移性肿瘤患者 21 例，取得满意的效果。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 21 例患者中男 12 例，女 9 例；年龄3177 岁，中位年龄 54 岁。21 例共累计 35 个椎体，其中胸椎 12 个，腰椎 23 个；原发性肿瘤为肺癌 4
3、 例，肝癌 10 例，前列腺癌 3 例，乳癌3 例，结肠癌 1 例。有 8 例 12 个椎体有不同程度塌陷（原椎体高度的2/3） 。1.2 手术方法 35 个椎体均采用椎弓根入路，根据术前 CT 片，测量椎弓根的倾斜角度、预计穿刺途径和椎体平面的夹角、穿刺点皮肤至椎弓根前缘以及至病灶的深度。患者俯卧位，用 2利多卡因浸润麻醉至椎板骨膜。当穿刺针插入软组织进至骨骼时透视确定针头位置，一般应在椎弓根投影外缘处。使穿刺针与身体矢状面成 1520角顺椎弓根逐渐进针进入椎体，当侧位接近椎体后缘时，正位透视应该接近椎弓根投影内侧，继续进针到达椎体中前部。至预定位置后推注非离子型造影剂 23 ml 观察造影
4、剂在椎体内弥散情况。如未见造影剂快速引流入大静脉，在侧位透视监视下注射骨水泥。当发现骨水泥渗漏超过椎体后缘时，立即停止注射，插入针芯拔除穿刺针，穿刺点稍加压止血。患者保持原位 30 min 后采取平卧位，术后 24 h 带腰围下床活动。常规抗感染、抗炎、对症支持治疗。1.3 评价指标 对患者术前、术后即刻、术后 1 个月和 3 个月进行视觉模拟尺度评分法（visual analog scale, VAS）评价疼痛程度。VAS 标准：0 为完全无痛，1040 轻度疼痛，5090 重度疼痛，100 为剧痛，难以忍受。对患者手术前后侧位 X 线片的矢状面 Cobbs 角，椎体前缘、中间、后缘高度进行
5、测量。1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0 统计软件处理分析。对术前、术后的数据进行配对 t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般情况 全部患者术后即刻与手术前相比疼痛缓解显著。所有椎体穿刺均获成功，均未发生椎弓根破损或穿刺针穿过椎体前缘。PMMA 部分渗漏 5 例 7 个椎体，椎前 4 例，椎旁 2 例，椎间盘 1 例，无 1例骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethy lmethacrylate, PMMA）渗漏至椎管。5 例患者术后穿刺椎体局部疼痛，酸胀，给予抗炎、抗感染治疗后缓解。未出现脊髓、神经根受压、肺栓塞等严重并发症。所有随访患者均未见疼痛复
6、发，椎体无再次骨折，椎体高度无继续塌陷，未发现Cobbs 角及椎体前、中、后缘高度的丢失，该水平脊柱未发生新的畸形，原有畸形无加重，局部转移瘤无复发。2.2 VAS 评分、Cobbs 角和椎体前缘、中间、后缘高度 见表1。术后即刻、术后 1 个月、术后 3 个月与手术前的 VAS 评分差异有统计学意义（P0.01） 。术后 3 个时间点的 VAS 评分差异无统计学意义（P0.05） 。Cobbs 角和椎体前缘、中间、后缘高度的手术前后比较差异无统计学意义（P0.05） 。3 讨 论脊柱是多种恶性肿瘤转移的好发部位，可导致椎体破坏、椎体压缩性骨折，常引起顽固性疼痛，制动、药物镇痛等保守治疗效果较
7、差，严重影响患者的生活质量和治疗信心。而外科手术适用于脊髓或神经根受压的病例，且仅限于一般情况较好、预计生存期较长的患者。放疗可以在治疗瘤灶的同时减轻疼痛，但往往在数周后才显现镇痛效果，且不能恢复受累椎体的稳定性，防止椎体进一步压缩2。而 PVP 被广泛应用于转移性肿瘤、骨质疏松症和侵袭性血管瘤等的治疗3，4。本组结果表明，PVP 对于减轻脊柱转移性肿瘤所致的顽固性疼痛，增加椎体的稳定性有显著的疗效。3.1 适应证和禁忌证 适应证为：（1）椎体良性病变：如椎体血管瘤、椎体骨质疏松症及其所致的椎体骨折等；（2）椎体恶性肿瘤：PVP 的应用对椎体恶性肿瘤有三个作用，即稳定脊柱作用、止痛作用、防止椎
8、体进一步压缩作用；（3）骨折和脊柱外其他部位肿瘤： PVP 适合于病变范围广泛、多发等不宜手术的患者；（4）PVP 还可用于携带某些药物，如骨水泥混入骨生长激素或其他生物活性物质或抗肿瘤药物。禁忌证为：（1）凝血功能障碍而有出血倾向者；（2）体质极度虚弱、严重心肺疾患、不能耐受手术或处于临终期者；（3）成骨性肿瘤转移者；（4）肿瘤导致椎体病理性骨折压缩后椎体高度小于原椎体高度 1/3 者；（5）肿瘤导致椎管退化引起脊髓病者；（6）神经根受肿瘤压迫引起剧烈疼痛，非椎体塌陷所致者；（7）无症状瘤体已浸润到硬膜外的转移瘤者；（8）骨水泥或造影剂过敏者。3.2 镇痛机理 PVP 的镇痛机理是多方面的，
9、考虑有以下几点5，6：（1）骨水泥的稳定及支撑作用：骨水泥注入病变处短时间内凝固，术后 4 h 骨水泥硬化已达到 90%以上，在组织中凝固成团块，阻抗了因钙缺失或溶骨性破坏造成的支撑力下降，同时固定了微小骨折，使其活动时不再因挤压、摩擦刺激痛觉神经末梢；（2）骨水泥在聚合反应时产生的热能温度在 5293，导致骨水泥周围的组织坏死，同时破坏组织内的神经末梢，疼痛消失或缓解；（3）血流阻断和占位效应：注入骨水泥时，挤压造成肿瘤内的压力明显上升，微环境变化造成局部缺血，部分肿瘤组织坏死；（4）化疗药物的细胞毒作用：骨水泥中加用的化疗药物析出扩散至周围的肿瘤组织中，杀死瘤细胞，减少因肿瘤造成的张力负荷
10、，减少肿瘤侵犯，起到止痛作用。3.3 并发症和手术关键 目前广泛用于椎体增强术的增强剂是PMMA 骨水泥，它引起的主要并发症有椎体外渗漏、肺梗死及一过性低血压等。文献报道7，8PVP 的渗漏率为 37。本组 21 例患者有 5 例出现椎体外渗漏，但均未引起明显的临床症状，说明正确掌握手术技术有利于减少椎体外渗漏的发生。PVP 关键在于：（1）正确的椎弓根穿刺技术。穿刺前确定椎弓根投影位置可以减少穿刺过程中的透视曝光量和重复穿刺率，采用正位椎弓根投影外侧进针法，针头接触骨质、接近椎体后缘时正位观察穿刺针头位置分别处于椎弓根投影外缘处和内缘即可确认穿刺成功。穿刺针进入椎弓根和椎体后采用旋转钻进法，
11、既可顺利进入骨髓腔，又可避免进针过快穿透椎体前缘；（2）对骨髓造影结果的正确判断。椎体的骨髓丰富，尤其是椎体肿瘤骨髓造影可见丰富的血液循环。一般的椎旁静脉丛显影和静脉引流，特别是椎后静脉引流不会影响骨水泥注射，重要的是观察有无造影剂越过椎体后缘进入椎管；（3）恰当的骨水泥注射时机及注入量。文献6认为应该在黏稠期注射骨水泥，以保障注射的安全。杨长远等9认为，在骨水泥调制均匀后的稀薄期至黏稠期均可注射，主要根据骨髓造影的结果决定注射时机：骨髓显影均匀、引流静脉较细小且引流速度不快、无造影剂泄漏时，尽量在骨水泥较稀薄状态下注射，可以充分填塞骨髓腔，达到增强椎体整体强度的效果；若椎体静脉引流丰富、伴有
12、造影剂向周围泄漏时应在骨水泥较黏稠时注射，在达到增强椎体强度的前提下，避免过多的骨水泥进入引流静脉或椎体周围。综上所述，PVP 是治疗椎体转移性肿瘤的安全有效的方法，它能迅速缓解疼痛，较好地加强椎体强度和硬度，增加椎体稳定性，阻断椎体微骨折、脊柱畸形的发展。并以微创、疗效好、并发症少的特点已得到临床循证医学的肯定，有较高的临床应用价值。【参考文献】1 Gangi A, Sabhaiwal T, Irani FG, et al. Quality assurance guidelines for percutaneous vertebroplastyJ. Cardiovasc Intervent
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