1、经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床应用乔文龙 苑强 刘玄德 王伟 范润东 王林 李燕 张桂红【摘要】 目的 探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折手术效果。方法 2006 年 10 月-2010 年 1 月 对 76 例(78 椎)骨质疏松性椎体压缩性骨折在 C 形臂 X 线透视下经皮穿刺，经椎弓根建立通道，进行 PVP 治疗。结果 术后即刻至 24h 内明显止痛 65 例，术后4872h 疼痛逐渐缓解 11 例。平均随访 12 个月 (618 个月)，76 例(78椎)患者术后腰背部疼痛明显减轻或消失，无明显的并发症出现。结论 经皮椎体成形术(PVP
2、)治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折是一种微创、安全且能够迅速缓解疼痛的治疗方法。 【关键词】 经皮椎体成形术;骨质疏松;脊柱骨折以往骨质疏松性椎体压缩性骨折的保守或手术治疗后，大都止痛效果差，要求卧床时间长且后期并发症多。自 2006 年 10 月-2010 年 1 月本科采用 PVP 治疗 76 例(78 椎)骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，取得了良好的疗效。1 资料与方法1.1 病例选择1.1.1 骨质酥松症判定X 线片及螺旋 CT 骨密度测定。1.1.2 PVP 病例选择单个或两个椎体压缩性骨折，病程3 个月椎体后壁无破裂且无脊髓神经根压迫症状者。1.1.3 一般资料本组 76 例(78 椎
3、)，男 10 例，女 66 例;年龄 6083 岁，平均年龄67.2 岁。受伤椎体分布情况见表 1。表 1 受伤椎体分布情况1.2 治疗方法所有患者在术前卧床期间均在骨折椎体处垫软枕施行过伸复位，术中俯卧于 C 形臂手术床上，胸前和双侧髂前上棘处垫软枕，腹部悬空，一人牵引双足，另一人牵引双腋下进行牵引复位。C 形臂 X 线透视下调整患者身体使两边椎弓根对称，在体表左侧处沿躯干纵轴方向放置一根克氏针，透视后使其位于椎弓根体表投影点外侧 2cm 处，再横行放置一根克氏针，透视后使其位于椎弓根体表投影点的中点，用油性记号笔在克氏针交叉点画一个十字线，此十字中点即为穿刺进针点(图 1)。手术者位于患者
4、的左侧，常规消毒、铺巾，2%利多卡因于十字中点处至椎弓根后缘骨质做全层麻醉，穿刺针与身体矢状面成角1520，骨锤锤击穿刺针尾端使其尖端最终位于：正位在椎体棘突连线上，侧位在椎体前 1/3。以上所有操作均不在射线直接曝光辐射下，根据穿刺针针尖位置随时调整方向再透视进针，直至达到上述标准。调和混有钡剂的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)吸入注射器内，连接推送器待骨水泥到拉丝期成牙膏状，侧位透视监视下推送至椎体内，如发现骨水泥向椎体前缘、椎间隙和椎周静脉内渗漏应暂缓推送的速度，确保不发生骨水泥的渗漏。旋转拔出穿刺针，压迫止血，无菌包扎。操作期间密切注意病人生命体征变化，返回病房后应绝对卧床，腰部制动 46
5、h，以确保骨水泥的充分凝固。测量生命体征 2 次/h，连续 4h 生命体征平稳后可下床轻微活动。辅助给予预防感染、减轻水肿和止痛治疗，对于穿刺点处要观察有无形成血肿和感染。手术前后常规进行抗骨质疏松治疗。图 1 体表定位(透视后两根克氏针交叉点为伤椎椎弓根体表投影中点)2 结果本组 76 例患者 78 节椎体，平均注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)每节胸椎的用量为 35ml，腰椎的用量为 46ml。手术时间 4060min,每节椎体平均 50min。骨水泥向椎体前方渗漏 2 例，向椎间隙渗漏 1 例，无椎管后缘渗漏，无脊髓、神经损伤的表现。术前 X 线片胸 12 椎体压缩性骨折(图 2)。术后
6、X 光片检查 PMMA 充盈良好(图 3)，侧位相上测量椎体高度平均有 23mm 的恢复。按照 WHO 标准1将疼痛缓解程度分为：(1) 完全缓解：治疗后完全无痛;(2)大部分缓解：治疗后疼痛明显缓解，可以正常生活;(3) 轻度缓解：治疗后仍有疼痛，但较前减轻，睡眠受干扰;(4)无效：治疗后疼痛无减轻。本组椎体压缩 20%30%46 例患者在术后3 天疼痛完全缓解，椎体压缩 30%50%25 例患者经治疗后疼痛明显减轻，椎体压缩 50%70%5 例患者部分缓解。随访平均 2 周疼痛完全缓解率98.1%，1.9%大部分缓解，能平静入睡，日常活动自主。图 2 术前 X 线片胸 12 椎体压缩性骨折
7、 图 3 术后 PMMA 充盈良好3 讨论随着人口老龄化，骨质疏松症已成为严重危害老年人尤其是老年妇女健康的一种常见疾病，骨折成为该病的主要严重并发症，其发生率为 5.36%。这些患者常产生剧烈的腰背痛，丧失劳动能力甚至生活自理能力，使生活质量严重下降。经皮椎体成形术(PVP)是通过经皮放置套管注射骨水泥进入椎体来完成椎体的增强恢复椎体稳定性，具有开放性椎体成形术的优点而无开放性手术的相关并发症2。并具有创伤小、见效快、疗效好和并发症少的特点3，近年来成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的主要手术方式。脊柱是躯干的中轴，上接颅骨，下连骨盆，充当将身体上部的负荷通过骨盆传递给下肢的纽带。1983 年
8、 Denis 提出了脊柱分成前柱、中柱和后柱的三柱学说，前柱和中柱承担轴向压缩力，后柱产生抗压缩力。椎体压缩骨折伴随的疼痛是由于脊柱生物力学改变后，椎体内骨折块发生微动所致。因此恢复脊柱正常力学是缓解疼痛的关键。骨质疏松性椎体压缩性骨折多为前柱压缩，所以主要是恢复椎体前柱的高度和稳定，PVP 无法完全恢复已压缩椎体的高度，但却能够恢复其稳定，有效止痛4。就 PVP 恢复已压缩椎体的高度的疗效观察，笔者通过术前在骨折椎体处垫软枕进行过伸复位及书中牵引，使脊柱成过伸状态，通过前纵韧带的牵拉紧张，促使压缩椎体的前柱部分高度恢复。注入骨水泥既恢复了椎体强度，减轻了塌陷椎体的压力，加固和稳定了椎体内微骨
9、折碎片，又部分恢复了椎体高度，防止椎体塌陷加重或产生新的塌陷起到了良好的预防作用。术后 Cobb 角改善 616，平均 9.2。尽管 PVP 的止痛效果非常明显，近期效果满意，但并不能完全恢复椎体高度，改变不了脊柱后凸畸形，会遗留慢性腰痛的症状。为弥补这些不足之处，几年来推出了椎体后凸成形术，但由于价格昂贵，还不能完全被患者所接受。PVP 是通过影像检测装置监视下向病损部位注入骨水泥，达到增强椎体稳定性，并能缓解疼痛。由于骨质疏松或溶骨性骨质破坏致椎体压缩性骨折主要是因为椎体刚度和强度降低引起，注射骨水泥恢复椎体的刚度和强度，能预防已修复的椎体再次发生骨折5。最近一体外研究试图确定骨水泥注入量
10、于随后产生的力学稳定性之间的关系。该研究发现，骨质疏松椎体强度恢复所需的骨水泥量仅为 2ml，但刚度恢复所需的量较大 48ml1。众多文献报道经皮单侧和双侧椎弓根穿刺注射对于临床效果差异无显著性。本组患者均采用左侧单侧注射骨水泥，每节胸椎的用量为 35ml，腰椎的用量为 46ml，取得了满意的疗效。PVP技术只要选择病例得当，严格掌握适应证，尤其不需减压的脊柱骨折，PVP 技术有望取代现代外科手术复位、固定的效果6。【参考文献】1 陈广详，茅云伟，韦敏详，等.PVP 在骨质疏松症椎体压缩性骨折中的应用.脊柱外科杂志，2006,4(1)：42-43.2 Mathis JM,Devamand HD,Belkoff SM 著.杨惠林，郑招民，倪方才，等主译.经皮椎体成形术.苏州：苏州大学出版社，2004：1;43.3 藤皋军，何仕诚，邓刚，等.经皮椎体成形术.南京：江苏科学技术出版社，2005：1-191.4 周炜，李立钧，钱列，等.闭合复位经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(附 62 例报告).中国骨与关节损伤杂志，2010，5(5):428-429.5 王卫平，刘志松.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折缓解疼痛的观察.中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1)：65-66.6 徐宝山，唐天驷.椎体成形术的现状与发展方向.中华骨科杂志，2001，8:504.
