1、浅谈造血干细胞移植 及护理,造血干细胞移植的历史,1962年，Goodman动物实验室证实外周血中存在造血干细胞1957年，Thomas首次骨髓移植治疗白血病1985年，Juttner首次自体外周血干细胞移植治疗白血病1966年，北京大学人民医院国内首例异基因外周血造血干细胞移植,造血干细胞,定义：通过大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。,造血干细胞,特 性： 自我复制 进一步分化,临床造血干细胞移植分类,根据干细胞采集部位： 骨髓移植（BMT） 外周血造
2、血干细胞移植(PBSCT) 脐带血移植（NCSCT） 胎肝造血干细胞移植（NLSCT),临床造血干细胞移植分类,根据干细胞来源： 自体造血干细胞移植(ASCT) 同种异基因造血干细胞移植(Allo-SCT) 异种造血干细胞移植(SCT),临床造血干细胞移植分类,根据血缘关系： 血缘性造血干细胞移植 非血缘性造血干细胞移植根据人血细胞抗原系统(HLA）配型： 全相合移植 半相合移植,外周血造血干细胞移植,自体外周血干细胞移植(APBSCT)异基因外周血造血干细胞移植(Allo-SCT),自体外周血干细胞移植(APBSCT),适用于： 恶性淋巴瘤 急性白血病 多发性骨髓瘤 严重自身免疫性疾病 某些
3、实体瘤,动 员,正常生理条件下，外周血干细胞数量很少，只有骨髓造血干细胞数量的1%-10%，因此，不能满足临床PBSCT数量的需求。需要动员外周血干细胞数量。常用的动员方法： 1.化疗药物 2.造血细胞刺激因子 3.化疗联合造血细胞刺激因子,采 集,采集时机： 1）动员化疗结束后2-3周，外周血白细胞计数升 至（1.0-2.0）*109/L 时。 2）外周血CD34阳性细胞大于等于1%（正常为0.1-0.3%）。但具体采集时机仍需根据患者的当时情况而定。采集方法： 运用血细胞分离机如FewallCS3000,分离3-4次或者COBE SPECTRA分离1-2次，直到采集到造血功能重建所需的细胞
4、数。,干细胞处理,外周血干细胞净化、体外扩增、冻存与保存。（-80C直接冻存采集物）病人接受大剂量化疗（或）放疗,重新输注,回输前，将冻存的外周血干细胞悬液立即置入40-42C水浴中3分钟内迅速解冻，然后低温离心去除含DMSO上清液。加等量RPMI1640保养液稀释，每次输注400-600ml，在1小时内静脉输注完毕。,APBSCT护理及注意事项,护理诊断,知识缺乏与缺乏造血干细胞移植的相关知识有关焦虑-与患者担心疾病预后有关自我形象的紊乱-与造血干细胞移植时需要剃除头发有关潜在的感染的危险-与患者接受预处理后骨髓抑制有关潜在的营养失衡-与化疗后频繁呕吐有关活动无耐力-与化疗后骨髓抑制引起的贫
5、血有关潜在出血与化疗后骨髓抑制血小板减低有关体温升高与骨髓抑制中性粒细胞降有关舒适的改变与骨痛、口腔黏膜溃疡、咽喉痛有关,入仓前后注意事项,入仓前,病人准备：1）身体准备全面体检和实验室检查;处理局部感染病灶或潜在感染病灶；入室前3天给予口服肠道不吸收抗生素；入室前一天剪短指甲，剃毛发，清洁洗澡。当天以消毒液药浴后更换无菌衣裤，通过内走廊，进入层流病室；预处理前一天常规进行中心静脉插管并每日给予置管护理。,入仓前,病人准备：2）心理准备移植病人大多数对治疗方法及过程缺乏了解，又因长期接受化疗，造成很大的痛苦，病人对移植既抱有希望，又有焦虑和恐惧的心理。因此，在移植前护理人员应主动与病人及家属进
6、行交谈，尽可能做好心理。,入仓前,病人准备：3）物品准备病人入舱前，舱内所有物品包括药品、被服、纸张、卫生材料、医疗器械都要经过灭菌处理后，由传递窗送入无菌舱内。（病人在舱内的生活用品，经灭菌处理后入舱）,入仓前,环境准备 无菌层流舱: 患者舱：100级 护士站、治疗室等：1000级 手消毒间、备无菌餐间：10，000级更衣间、药浴间：100，000级-舱内压力递减,入仓前,环境准备病人入住前环境准备1、彻底卫生清洁。2、熏蒸24小时：每立方米用高锰酸钾5mg+40%甲醛10ml，熏蒸24小时，通风24小时。3、入住前的全面消毒液擦拭。4、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测；5、入室物品一
7、律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。 病人入住后无菌全环境的保持,入仓前,工作人员知晓自体移植概念，不良反应，并发症及注意事项、应对措施。有一定的临床经验。,入仓后,入住后病人要求：1、每日以KL-98消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（20分钟）。2、每日以KL-98消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（20分钟）。3、睡前、饭前、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。4、3%双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。5、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。6、经常以含KL-98消毒液棉
8、球擦手（代替洗手）。,入仓后,入住后环境要求：1、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。2、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。3、被服高压消毒更换每日一次。4、空气喷雾消毒每日一次。5、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次。,入仓后,无菌饮食要求：1、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒7分钟。2、水果须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。3、饼干、馒头放微波炉隔水蒸7分钟。4、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。5、餐具严格消毒。,入仓后,工作人员入室要求：严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂
9、洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入。,并发症及护理措施,并发症,感染肝静脉闭塞症出血性膀胱炎预防癫痫样抽搐特发性肺炎综合症移植物抗宿主病,护理措施,一般护理 1.口腔护理 每日2次，每次餐后应用呋喃西林和制霉菌素交替漱口，观察口腔内的疱疹和溃疡。2.皮肤护理：保持皮肤干燥清洁，注意观察皮肤有无瘀点、瘀斑情况。3.肛周护理：便后睡前用1：2000洗必泰坐浴20-30分钟
10、，每日至少两次，预防肛周脓肿。4.饮食指导：忌辛辣坚硬食物，多食新鲜清淡食物，所有食物送至传送舱经紫外线照射30分钟，再经微波炉消毒后送至无菌仓给病人食用。,护理措施,观察患者病情1.观察有无移植并发症：1）感染：最常见的并发症之一，也是一直成败的关键。2）肝静脉闭塞症。3）出血性膀胱炎4）预防癫痫样抽搐5）间质性肺炎移植物抗宿主病：异基因造血干细胞移植成功后最严重并发症,护理措施,观察患者病情2.观察患者的血象和骨髓象：移植后每日或隔日做血常规检查，一般第2周血象开始上升，4-6周血象迅速恢复，骨髓象转为正常。,护理措施,预防感染护理1.严格保持环境无菌2.严格执行医护人员的自身净化制度3.
11、注意观察静脉穿刺置管处伤口，每天换药一次。4.在患者白细胞和血小板明显下降时，要绝对卧床休息，注意层流室内温度变化，注意保暖，预防感冒，减少感染机会。5.高度重视病人主诉，注意检测体温变化，每天检测血象、尿、粪便常规。6.每天定时听肺部呼吸音，及时发现新的感染灶及时采集措施。,护理措施,预防出血护理1.注意观察患者血象变化，尤其是血小板的变化，观察皮肤有无出血、瘀斑，有无牙龈出血及排泄物的颜色等。2.血小板明显低下时，嘱患者绝对卧床，不要用力排便，勿挖鼻腔，不能搔抓皮肤，如有头痛、恶心、呕吐或视物模糊，要及时采取措施。3.如患者大量出血，患者会出现胸闷、心悸，要注意观察患者心率、血压变化。,护
12、理措施,预防出血性膀胱炎（HC）护理：出血性膀胱炎是预处理后常见的并发症，可于移植后早期或移植后数周发生。可出现肉眼血尿，病人经水化、碱化、抗病毒及前列腺等综合治疗，可痊愈。HC的预防措施：预处理期间多饮水，大剂量补液、碱化治疗，定时排尿。,护理措施,预防间质性肺炎的护理间质性肺炎（IP）：外周血造血干细胞移植的重要并发症，其病原上巨细胞病毒占首位。病理上主要包括单个核细胞的肺间质浸润和液体潴留，肺泡空间相对减少。常见的症状包括气短、干咳，逐步发展为进行性呼吸困难、发绀，偶有胸痛。,护理措施,预防间质性肺炎的护理1）密切观察病情变化，监测病人呼吸、血压、体温、血氧饱和度动脉血气分析等。2）病人
13、出现进行性低氧血症不能单纯增加氧浓度加以纠正时，或者呼吸频率35次/分，血氧分压60mmHg时，应及时气管插管或气管切开通过吸气末正压给氧辅助通气，纠正缺氧。3）药物护理遵医嘱进行抗病毒、抗感染治疗。,护理措施,肝静脉闭塞病（HVOD）肝静脉闭塞病（HVOD）是外周血造干细胞移植后非常严重的一种并发症。因马利兰及环磷酰胺体内代谢过程导致谷胱甘肽减少，致肝中央小叶肝细胞及静脉窦内皮细胞的受损，可以进一步使肝静脉受损。临床表现：高胆红素血症、疼痛性肝肿大、体重增加，最终可发展为肝性脑病。根据病情发展分为急性、亚急性和慢性。,植 活 标 志,植活标志,自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到0.5109L和血小板20109L的中位数时间各为10天。,出 舱,出 舱,出 舱,出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院。,谢 谢,
