1、经尿道电切和气化切除治疗前列腺增生症的疗效比较作者：王加强 叶敏 李义 孙文涛 王焱民 郭建民 王孟春 【摘要】 目的 比较经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺气化切除术(TUVP)的治疗结果。方法 随机配对研究前列腺增生(BPH)患者，TURP 组与 TUVP 组各 974 例，术前条件具有可比性，比较两种手术的安全性和有效性。结果 两种术式患者手术后前列腺症状评分(IPSS) 、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均有显著改善(P0.01)，但组间比较差异无统计学意义(P0.05)。TURP 组的手术时间明显短于 TUVP组(P0.01)，术中失血量多于 TUVP 组(P
2、0.01);电切综合征(TURS)的发生率组间无明显差异(P0.05)。TURP 组术后出血、暂时性尿失禁发生率少于 TUVP 组，阳痿发生率少于 TUVP 组(P0.01)。结论 两种术式均为 BPH 安全而有效的治疗方法。TURP 具有切除层次清晰、快捷、精确度高、术后并发症少的优点。TUVP 操作较简便、出血少、手术从容，尤其适合于初学者和中小医院。 【关键词】 良性前列腺增生;经尿道前列腺电切术;经尿道前列腺气化切除术;并发症经尿道手术治疗已成为我国良性前列腺增生症(BPH)的主要选择。我院从 1995 年 1 月至今已相继开展了经尿道电切术(TURP)和经尿道气化切除术(TUVP)。
3、现将我院 2 224 例 BPH 患者中随机配对的 1 948 例进行疗效比较。1 资料与方法1.1 一般资料 随机将经尿道手术的 1 948 例 BPH 患者分成 TURP和 TUVP 组，每组 974 例。年龄 4898 岁，平均 72.6 岁。入选标准：所有患者均为有临床症状的 BPH 患者;根据患者自由来源分组;术前资料包括年龄、病程、前列腺体积、尿潴留史、前列腺症状评分(IPSS) 、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)等均具可比性(P0.05);同时伴有内科疾病(心脑血管疾病、高血压、糖尿病及肝肾疾病等)的几率相同;同时伴有膀胱结石、不稳定膀胱等疾病的几率相同。两组患者术
4、前情况见表 1。1.2 治疗方法 两组均采用连续硬膜外麻醉，膀胱截石位，5%葡萄糖灌洗，灌洗液平面高度 6070 cm;两组均采用 Karl Storz 连续灌洗电切镜，镜鞘 26 F，30 度观察镜。表 1 TURP 组与 TUVP 组患者术前状况比较1.2.1 TURP 组 用普通电切环，电切、电凝功率均为 200 W，再以滚轴状电极止血。1.2.2 TUVP 组 用铲状气化切除电极，气化切割功率 260300 W，电凝功率 7090 W，再以普通电切环修整创面。常规将增生前列腺组织切除达包膜。术后留置三腔气囊导尿管，气囊内注水 3040 ml，牵引和固定。术前、术后测定血常规、血糖和电解
5、质。1.3 观察指标 观察指标包括：两组患者术前和术后 3 个月时的IPSS 、QOL、Qmax;两组患者平均手术时间、术中失血量、经尿道前列腺电切综合征(TURS)的发生率;两组患者术后留置尿管时间、术后冲洗液的用量;术后尿路感染、继发性出血、尿失禁、尿道狭窄、急性附睾炎等发生率;术后 6 个月时阳痿的发生情况等。1.4 统计学方法 计量数据采用 xs 表示，均数比较采用 t 检验。2 结 果2.1 手术时间、术中出血量、TURS、术后置管时间 平均手术时间TURP 组(35.06.6)min短于 TUVP 组(50.05.3)min(P0.01)。平均手术中出血量 TURP 组(130.0
6、14.2)ml多于 TUVP 组(68.45.0)ml(P0.01)。TURP 组发生 TURS 30 例(3.1%)，TUVP组 26 例(2.7%)，差异无统计学意义(P0.05)。术后生理盐水持续冲洗膀胱，TURP 组平均(20 0003 900)ml，多于 TUVP 组(12 7502 300)ml(P0.01)。术后平均留置导尿管时间 TURP 组(36.25.6)h，TUVP 组(38.27.3)h，差异无统计学意义(P0.05)。2.2 治疗前后疗效比较 治疗后随访 3 个月，两组术后IPSS 、QOL、Qmax 均较术前明显改善(P0.01);但两组间改善情况比较差异无统计学意
7、义(P0.05)。表 2 两组术后 3 个月排尿功能改善的比较与术前比较：1)P0.012.3 术后并发症 继发出血指活动性出血停止后创面慢性渗血和拔管后再次出血，TURP 组 45 例(4.6%)，明显低于 TUVP 组113 例(11.6%)P0.01)。术后尿路感染 TURP 组 48 例(4.9%)，TUVP 组 69 例(7.1%)，差异无统计学意义(P0.05)。下尿路刺激征和急迫性尿失禁 TURP 组59 例(6.1%)，明显低于 TUVP 组252 例(25.9%)(P0.01)。两组尿道狭窄及急性附睾炎发生率无明显差异。2.4 术后阳痿 术后 6 个月电话和问卷调查阳痿发生率
8、。TURP 组术前有勃起功能 529 例，其中 17 例(3.2%)术后阳痿;TUVP 组术前有勃起功能 480 例，术后 74 例(15.4%)阳痿;组间差异有统计学意义(P0.01)。3 讨 论TURP 已被公认为 BPH 治疗的金标准。其优点为微创、快捷、精确、解剖层次清楚、术后恢复快。最大的缺点是术中大出血和 TURS，有时可危及患者生命。且手术有时间限制性，初学者或操作不熟练者常会手忙脚乱，学习曲线较长。上世纪 90 年代开展的 TUVP 手术1 ，与 TURP 的主要区别在于切割电极的构形和切割功率不同。其气化切割的功率需较电切增加 30%50%，可在切割面形成 13 mm 的凝固
9、层2 ，止血效果较好，使术中视野清楚，灌洗液的吸收减少，从而使 TURS 发生率降低。按照世界卫生组织国际前列腺咨询委员会制定的常规和评判标准，任何一种治疗 BPH 的新方法，其结果均应与 TURP 相比较。本研究表明，在患者术前条件相似，切除前列腺范围及深度标准相似时，两种手术后患者的 IPSS 、QOL、Qmax 等参数基本相似，本组结果与文献报道相一致3，4 。TURP 组的平均手术时间短于 TUVP 组。众所周知，TURP 切除组织快，但要彻底止血则较费时。笔者采用滚轴式电极止血，使止血面积大，凝固组织深，大大缩短了止血时间，亦缩短了手术时间。行 TUVP 时出血少是其优点，但当组织表
10、面因脱水炭化形成焦痂后，就使气化切除深层组织较困难。反复更换电切环会浪费时间，且气化切除至前列腺包膜和精阜时，组织常辨认不清，气化切割时由于前列腺的水肿反应不如 TURP，亦影响手术速度并容易造成腺体残留。由于 TUVP 的铲状电极具有汽化、切割和凝固 3 种功能，遇到小血管随即关闭，术中出血量很少。本组 TURP 组平均出血量尽管比 TUVP 组多，但仍低于开放性前列腺摘除术的出血量。术中发生 TURS 两组无明显差异，可能与开展 TURP 较早，经验丰富，能有效操作、切除、止血、控制手术时间等有关。TURP 术后暂时性尿失禁发生率低于 TUVP，这可能与 TUVP 气化切除精阜周围组织较困
11、难，容易灼伤尿道外括约肌有关，而 TURP 电切精阜周围组织效果较好5 。术后 6 个月对阳痿发生率的调查显示，TURP 组阳痿发生率明显低于 TUVP 组，与文献报道相一致6 ，但也有相反的报告7 。TUVP 组阳痿发生率较高的原因可能是由于术中使用的电能高，对前列腺组织的热效应大，热能透过包膜造成勃起神经的热损伤。除直接热损伤外，术中灌洗液外渗和血肿形成导致术后包膜外局部炎症反应和纤维化，也可能造成勃起神经损伤或血供障碍，影响患者术后的阴茎勃起功能。Lefaucheur 等8也证实，TURP 患者存在不同程度的勃起神经纤维损伤，并影响术后勃起功能。本组比较 TURP 与 TUVP 治疗 B
12、PH 效果相似，若过分强调某一术式的优点而忽视其他方面，也可能导致严重并发症。如 TUVP 术中出血和灌洗液吸收虽少，但若忽略手术时间的控制，也可发生术中大量液体外渗、腹胀和术中术后的 TURS。而对高危 BPH 患者如果术前个体化准备充分，术中严格监测、控制手术时间及出血量，无论哪种术式都可能平稳渡过围手术期。所以，选择术式要根据术者熟练程度和习惯，也要根据器械设备的特点。TUVP 主要优点是较 TURP 易掌握，尤其对经尿道手术初学者较为适宜。但对积累了一定手术经验，能够熟练操作，较好控制术中出血及手术时间、处理各种术中并发症者，TURP 仍是治疗 BPH 的标准术式。【参考文献】1 章咏
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