1、经皮肾镜取石中流出液检验及手术配合作者： 侯绍瑜 ，王珂，王爱莲 ，尹晓洁 ，夏永强 ，李建兴 【关键词】 经皮肾镜取石;,肾结石;手术,配合;,检验 摘要 :目的 为了提高经皮肾镜治疗肾结石的手术配合质量和安全性。 方法 对 20 例 21 侧肾结石患者，经皮肾镜取石，术前即熟悉手术配合程序，术中对流出液进行检验，采用流出液取样的办法，准确计算失血量和灌洗液漏（或渗）出量。 结果 1 例大出血，1 例腹腔积液，均准确地检验了其程度，并及时得到纠正;21 侧肾结石均顺利 1 次治疗成功。 结论 密切手术配合能够提高经皮肾镜术的速度和质量，各种检验指标为安全手术提供了可靠的依据。 关键词 :经皮
2、肾镜取石; 肾结石;手术， 配合; 检验 Abstract:Objective To improve the quality of cooperation in the surgical team and the security with percutaneous neph-rolithotomy.Methods Percutaneous nephrolithotomy was applied to21sides of kidney stone.The scrub nurse was well famil-iarized with the operative procedures befor
3、ehand.The outflow liquid was carefully examined to calculate the exact amount of blood loss and the capacity of leaked lavement liquid.Results 1case of massive hemorrhage and1case of abdominal fluid were identified and redressed in time.All kidney stones were successfully removed.Conclusion Close co
4、operation within the operating team facilitates the speed and quality of percutaneous nephrolithotomy;diversified indexes of outflow liquid can provide reliable gist for safe operation. Key words:percutaneous nephrolithotomy;surgery;cooperation;test of outflow liquid 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术显著地提高了经皮肾镜取石的效率，提
5、高了肾结石的治疗水平1 ，适用于复杂性肾结石的治疗2 。但护理配合质量和安全性方面仍存在一些问题。为此，2005 年 7月2005 年 11 月，利用瑞士 EMS 三代气压弹道超声碎石机，经过完善手术配合程序，精确检验失血等各项指标，顺利完成了 20 例患者的 21 侧经皮肾镜 气压弹道联合超声碎石术。报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男 13 例，女 7 例;3476 岁，平均 42 岁;13 例为单侧多发肾结石，6 例为单侧单发肾结石，1 例为双侧多发肾结石，其中 3 例单侧为肾切开取石术后复发;结石位于左肾 13 侧，右肾 8 侧。B 超显示有不同程度的肾积水。X 线阳性结
6、石 19 侧，纵径 6.83.0cm，横径3.31.0cm，阴性结石 2 侧;并发高血压 6 例，冠心病 4 例，糖尿病 2 例，泌尿系感染 12 例，其中脓肾 1 例。 1.2 护理 1.2.1 术前准备 术前 1 天访视患者，了解患者一般情况及各项检查结果，评估病情，给予心理支持，回答疑问，介绍手术、麻醉及体位需要配合的内容，指导其训练俯卧体位。术前禁饮、禁食，清洁灌肠，术野和硬膜外麻醉处备皮。术前 30min 遵嘱给予抗生素;备亚甲蓝 4 支，术中造影用;备立止血 2kU，必要时止血用。手术设备和器械物品准备:选择相对较大且避光的手术间，备好定位用 B 超机、电视摄像系统、负压吸引系统。
7、备好瑞士 EMS 三代经皮肾镜超声气压弹道碎石机、液压灌注泵、输尿管镜、取石钳、肾穿刺针、斑马导丝、筋膜扩张器（规格为F8、F10、F12、F14、F16） 、金属扩张套管、输尿管导管、肾造瘘管、F6的双 J 管、脑外科手术膜 2 张。取石器械包括套石篮、鳄口活检钳、三爪钳、肾石夹持器及异物钳;备好消毒的拭镜纸;冲洗用的 1000ml 袋装生理盐水。 1.2.2 术中配合及流出液检验 1.2.2.1 巡回护士配合及流出液检验 患者入室后认真核对术侧，根据仪器摆放原则，安置好各种仪器。硬膜外麻醉加腰麻成功后，常规膀胱镜下或输尿管镜下逆行插入输尿管导管，并接冲洗瓶。按需要调节术中灌注压力、吸引压力
8、，术中使用生理盐水作为灌注液，流量为300500ml.s。做好出入量的记录、流出液的检验工作:收集标本:术中流出液以 10L 为单位，混匀取 5ml 送检。采集数据:检验科利用日本光电 Celltac 细胞计数仪，使用原装配套溶血试剂，采用氰化高铁血红蛋白法检验，用末梢血模式非稀释状态下检测流出液标本的血红蛋白（Hb）含量为 a g.L;术前检测患者 Hb 含量为 b g.L;灌洗液流出量为 c L。Celltac 细胞计数仪末梢血模式检测血液标本时，血液稀释 200倍检测，灌洗液检测时未稀释，除以 200 换算为相当于未稀释血液标本取样量。计算公式为:术中流出液所含血液量（ml）=5acb，
9、即术中实际失血量;灌洗液漏（或渗）出量（ml）=灌洗液冲入量-灌洗液流出量+术中实际失血量。检验值误差纠正方法:如果检测过程中，非稀释状态下流出液标本的 Hb 含量超过 200g.L 时，应将流出液标本稀释 2 倍后重新检测，最后所得值乘以 2。如果检测过程中流出灌洗液标 本的 Hb 含量低于 50g.L 时，应将流出液标本 10ml 离心，弃去 5ml 上清液，剩余 5ml混匀后重新检测，最后所得值除以 2。报告检验结果给手术医师及麻醉医师;灌注压力大、失血量多时，要及时查血常规、血生化。 1.2.2.2 洗手护士配合 洗手护士备齐术中所需器械物品，按顺序小心摆放好。协助医生在 B 超引导下
10、，用 18 号肾穿刺针穿刺肾中、下盏后组或直接穿刺结石部位，见尿液溢出后引入斑马导丝，退出穿刺针，按由细到粗的顺序递筋膜扩张器沿导丝扩张，从 F8 开始，以后递增，扩张至 F16 时留置 Peel-away 鞘，换金属套管进一步扩张通道至 F21，置入肾镜套针，沿套针置入输尿管镜观察，确认穿刺通道无误后，置入 F20.8新型经皮肾镜，推入镜鞘，插入镜芯寻找结石。连接好气压弹道与超声碎石探杆。如感染较重，肾盂尿混浊，先使用超声探杆边低压冲洗边吸净脓液，使用气压弹道超声联合探杆的同时使用灌注泵冲洗，边碎石边负压吸引，将结石碎屑吸出。通过改变套管的方向和深度可进入大部分肾盏内 3 。术中注意负压吸引
11、管道通畅，尤其是管道与机器连接处易被结石碎屑堵塞，导致超声探头、探杆发热。取石结束，顺行置入 F6 双J 管，留置 F18 肾造瘘管，如出血较多，可放置气囊造瘘管压迫止血。术中保持手术操作区域整洁，物品摆放有序，各连线、管道条理清晰，无缠绕。整理用物，注意物品保管，以防遗失。 1.2.3 术后处理 手术结束，将手术器械浸泡于多酶液 510min 后，用软毛刷轻轻刷洗各关节与缝隙，彻底冲洗内腔。清洗肾镜、取物钳时，注意保护前端不能碰撞硬物，气压弹道碎石手柄不能用水冲洗，只能用湿纱布擦净表面，将其拆开后把子弹和弹筒用干棉签擦净后重新安装并套上保护帽。所有物品清洁后，用软布擦干，用吸引器将管腔、接头
12、内水分吸干后在关节处涂上防锈油以备用。注意检查术后器械是否有损坏，发现问题及时上报。 2 结 果 21 侧肾脏期手术成功，其中包括本组 1 例双侧手术患者。本组平均手术时间为 85min，处理结石时间为 55min。每侧使用灌洗液量26.5080.25L，平均 53.25L;灌洗液 Hb 浓度为 0.2551.831g.L，检验每侧肾脏失血 521202ml，平均 145ml。出血 1202ml 的患者，血压下降，输血 800ml;另 1 例计算流出液减少 1500ml，经 B 超检查腹腔积液接近1421ml，结果大体一致，给予利尿处理，自行吸收;无气胸等其他严重手术并发症。手术配合默契，未影
13、响手术进程;患者心理压力较低，能较顺利地渡过手术关。 3 讨 论 经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快、结石取尽率高等优点，越来越受到广大患者的欢迎，但技术程度要求也较高。我们体会:手术密切配合、术中重要指标的检验对提高手术质量和安全性可起到重要作用。 3.1 护理人员的配合 经皮肾镜手术因需要几种精密的仪器设备，这些装置都要根据术中情况临时安装后才能使用，所以护士需要受到专业培训，熟知各种设备的使用特点，能对整个手术过程进行有效的质量管理，便于互相熟悉操作习惯，配合默契，能安全地缩短手术时间。但是，手术室护士往往缺乏长期专业培训的机会，个别护士仅有参观 1 次手术的机会，这就要求术前和手术医师多
14、沟通，作好充分的准备工作，才能做到忙而不乱，这对新开展此项工作尤其重要。在经皮肾镜手术中，为保持内镜视野的清晰，需要大量的灌洗液，这些相当量的灌洗液会因不同原因被机体吸收或漏出，如果量很大，则灌洗液的成分及温度对机体的内环境影响较大。当出血量多、灌注压较大时，想到查血生化是非常重要的。因而，应随时调节灌洗液的流速和水压。流速和压力太小（流速低于 200ml.min，压力低于 13.5kPa） ，常会造成肾镜视野不清，影响器械操作;而流速和压力过大（流速超过 500ml.min，压力超过27.0kPa） ，又会造成结石被灌洗液冲击，使其位置不易固定，而不利于取石4 。 3.2 术中流出灌洗液检验
15、的意义 经皮肾镜手术 最常见的并发症是手术中出血，由于灌洗液量大，只 能估计失血量 1 ，满足不了初学者或技术不过关者的需要。为了保证手术安全，寻找一种准确计算失血量及灌洗液漏出量的检验方法是有意义的。我们设计了灌洗流出液定量取样的办法，通过检验计算出实际失血量及灌洗液漏出量，准确地指导了治疗措施。本组遇到的 1 例大出血患者，就是依据这项检验指标，得到及时输血。1 例腹腔积液，及时处理后得以纠正，使手术得以顺利地完成。 3.3 体会 该手术技术性强，术前准备工作繁琐，术中不但要更换2 次体位，还需准备各种仪器设备;因此，手术室护士不仅要系统掌握该手术的要求和操作程序，还要熟练掌握手术器械的性
16、能、使用原理及操作方法，并具备一定的故障排除能力，同时做好一定的取样检验工作，保证术中内环境的稳定。密切手术配合能够提高经皮肾镜术的速度和质量，各种检验指标为安全手术提供了可靠的依据。护士的手术前、中、后的各项工作，对经皮肾镜术的顺利开展，将会起到很大的作用;尤其自行设计的灌洗流出液定量取样的方法，收到了较好的效果。 参考文献 : 1 张慕淳，孔祥波，张 刚，等.经皮肾镜碎石清石术治疗巨大肾结石的疗效观察J.临床泌尿外科杂志，2005，20（9）:526-527. 2 石 磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石J.中国微创外科杂志，2005，5（10）:843-844. 3 李建兴，田溪泉，张军晖，等.经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石疗效观察J.临床泌尿外科杂志，2004，19（9）:534-535. 4 何春艳.经皮肾镜取石的手术配合J.中国内镜杂志，2003，9（12）:88-89.
