1、巨大儿分娩方式与并发症的关系分析及防护措施作者：陈惠妹 郭正萱 何凤花 【摘要】 近年来，产妇在医院分娩时巨大儿的发生率明显增多。在巨大儿的新生儿中并发症也是常见的，而选择不同的分娩方式并发症的发生率差异极其显著不同，剖宫产则是降低新生儿中并发症发生率最有效的手段。本文通过对福建闽东医院 2005-2009 年 5 年来巨大儿的并发症 36例进行回顾性分析，寻找降低巨大儿并发症的防护措施。 【关键词】巨大儿 分娩方式 并发症 防护措施 近年来，随着人们生活水平的提高和其他各种因素的影响，巨大儿的发生明显增多。医疗纠纷也增多，使产科医护工作者在决定巨大儿分娩方式时，由于担心阴道分娩发生新生儿并发
2、症，从而大大放宽了剖宫产指征。实践证明，在处理巨大儿妊娠时，剖宫产是降低围产儿病死率的有效手段。 1 资料与方法 1.1 一般资料：收集我院 2005 年 1 月至 2009 年 12 月住院期间分娩的所有巨大儿病例，5 年间分娩产妇 22732 例，其中巨大儿 1624 例占 7.14%（见表 1） ，年龄最小 17 岁，最大 42 岁，孕周在 36 至 45+3 之间，诊断标准：胎儿体重达到或超过 4000 克者1。 表 1 2005-2009 年巨大儿发生率 1.2 分娩方式：5 年间 1624 例巨大儿中，顺产 595 例占36.64%，阴道助产（包括产钳、胎吸、臂助娩）32 例占 1
3、.97%，剖宫产997 例占 61.39%。 （见表 2） 表 2 2005-2009 年巨大儿分娩方式统计 1.3 新生儿并发症：5 年间共发生巨大儿并发症 36 例，发生率2.22%，包括臂丛神经损伤，锁骨骨折，颅内出血，新生儿窒息，肩难产。其中新生儿死亡 2 例（5.56%） ，均为经产妇，顺产和阴道助产各 1 例（1例重度窒息转儿科死亡，1 例发生医疗纠纷至今仍未了结） 。 1.4 巨大儿分娩方式不同，新生儿并发症发生率差异极显著。5年来，顺产、阴道助产、剖宫产新生儿并发症分别为 2.18%、62.5% 、0.3%，差异极显著。 （见表 3） 表 3 不同分娩方式与新生儿并发症发生率
4、2 讨论 2.1 巨大儿并发症与分娩方式密切相关 选择安全的分娩方式是降低巨大儿并发症的关键，虽然巨大儿不是绝对剖宫产手术指征，可在严密观察下阴道试产，但巨大儿阴道分娩，手术助产机会增加，易引起胎儿臂丛神经损伤，锁骨骨折，颅内出血、肩难产、新生儿窒息死亡等。本资料显示，随着巨大儿剖宫产率的上升，新生儿并发症明显下降。从表 3 可以看出，5 年来，顺产、阴道助产、剖宫产新生儿并发症分别为 2.18%、62.5%、0.3%，差异有非常显著性（P0.01） 。因此，产前有可疑巨大儿倾向的孕妇，及时手术干预，避免盲目试产，可预防医疗纠纷。 2.2 巨大儿并发症与产前预测密切相关 准确估计胎儿体重是选择
5、安全分娩方式的前提，临产前孕妇的宫高，腹围可作为筛查巨大儿的重要因素。宫高加腹围140cm 为筛查巨大儿的指标，但受孕妇腹壁厚薄、体型、先露高低、胎儿入盆等情况影响较大。结合 B 超检查，测胎头双顶径10cm，股骨长度8cm，胎儿腹围33cm 应考虑巨大儿，三项指标准确率达 80%以上1 。此外还要注意经产妇有无巨大儿分娩史等因素，本资料死亡的 2 例均为经产妇，因未经产检，临产入院，产前对胎儿体重估计不足，误差大，处理犹豫不决，由于诊断上的疏忽，而导致了产时和产后围产儿死亡。因此，加强产前保健，多因素综合分析，准确估计胎儿体重至关重要。 2.3 巨大儿并发症与产妇自身密切相关 随着人们生活水
6、平的不断提高，巨大儿的发生率逐年增加，本资料统计为 7.14%，与国内发生率 7%1相符，首先是遗传因素，及某些经产妇、过期妊娠、羊水过多等，其最主要是孕妇妊娠期营养过剩，且活动少有关。许多妊娠妇女认为吃得多对孩子好，妊娠期以高蛋白、高热量饮食为主，导致自身体重严重超标，胎儿体重随之猛增，根据就诊情况分析，大部分巨大儿都是由于妊娠妇女过分摄入营养所致2。 2.4 巨大儿并发症与经产妇密切相关 目前农村产前保健仍是薄弱环节，特别是经产妇，正规产前检查明显降低，而产科医生对初产妇较为重视，甚至有的将产前估计可能为巨大胎儿，作为剖宫产的绝对指征3。但对经产妇往往认为已有分娩经历，再次分娩应该比较顺利
7、，忽略了对分娩方式的全面考虑，本资料36 例新生儿并发症中，经产妇占 26 例，初产妇与经产妇之比（P0.01）,差异有显著性，而死亡的 2 例均为经产妇，因此，我们认为经产妇分娩巨大儿时的产前预测，选择安全分娩方式对降低新生儿并发症至关重要。 3 防护措施 3.1 加强孕妇的孕期管理，重视产前门诊的宣教工作，为降低巨大胎儿的发生率，提出干预性建议和措施，指导孕妇饮食要科学合理，不可盲目的增加营养，适当运动，防止孕期体重过度增长，重视孕期糖尿病的筛查，若为糖尿病应积极治疗，并根据情况于妊娠 36W 后选择终止妊娠。对过期妊娠并有巨大儿分娩史者应予以重视。 3.2 提高巨大儿的产前诊断率。目前虽
8、然有许多预测胎儿体重的方法，但误差都较大，肩难产是巨大儿阴道分娩的主要危险，据统计：体重4000 克时肩难产发生率为 312%；体重4500 克时肩难产发生率为 8.422.6%3 ，本资料 36 例新生儿并发症中有 16 例为肩难产，因此，产前准确诊断巨大儿作为常规剖宫产指征，是指导临床、治疗及降低新生儿病死率很有价值的方法。 3.3 正确处理产程与分娩：产科医务人员应以精湛的专业技术，避免困难的阴道分娩，临床上有时很难预测肩难产，往往在胎头娩出后发生意外，胎肩被嵌，胎胸受压，使胎儿不能呼吸，一般的助产手法难以奏效，此时助产者应熟悉肩难产的处理方法，缩短胎肩娩出时间是新生儿存活的关键。如常规作双侧会阴切开、采用屈大腿法、加压前肩法助产、宫底加压旋肩法、先娩后肩法，可避免严重的母儿并发症的发生。3.4 预防新生儿低血糖，于出生后 12 小时开始喂糖水，及早开奶，对巨大儿应常规按高危儿护理。 参 考 文 献 1 乐杰主编， 妇产科学第六版，人民卫生出版社，2006 年130131 页. 2 田秀英等，420 例巨大儿血象特点及其与临床关系， 国际妇产科学杂志2009 年 6 月 36 卷第三，253 期页. 3 李春竹，巨大儿处理合理性探讨.实用妇产科杂志2006 年第 2 期第 22 卷 102103 页.
