1、巨乳合并重症乳腺增生症的腺体大部切除乳房成型术临床研究【摘要】 目的 研究腺体大部切除乳房成型术治疗重症乳腺增生症合并巨乳症的临床治疗效果。方法 45 例重症乳腺增生合并级巨乳症患者，采用自行设计的“腺体大部切除乳房成型术”进行手术治疗，并观察疗效 112 年。结果 患者对成型后乳房的外形“很满意”者 41 例，“较满意”者 4 例，满意率 100%。残余腺体中仍可触及结节样增生性病变者，3 个月内为 12 例，1 年后全部消失。手术后有月经前乳腺疼痛主诉者，3 个月内为 10 例，1 年后无主诉。残余乳腺组织中出现硬性团块者 15 例，其中 6 例经热敷、理疗后 3 个月缓解。28 例术后
2、12 年内出现双侧乳房松软张力降低，钼靶 X 线摄片提示为“腺体退化表现” 。全部病例术后 14 个月起，原“乳腺增生”无需应用药物治疗。结论 重症乳腺增生合并级巨乳症患者接受了本手术后，原增生性病变减轻；原乳腺钼靶 X 线片提示“腺体高密度阴影” 、临床触及的“硬性腺体结节” ，均有了可靠的病理。术后 12 年随访提示，成型乳房内余留的增生性结节明显软化，张力下降，组织松软，疼痛消失；成型后乳房外形符合女性生理形态，原赘重性巨乳缓解，近期及远期临床效果满意。【关键词】 乳腺增生；腺体切除；乳房成型【Abstract】 Objective To investigate the gigantom
3、astia combined severe hyperplasia with majority mastectomy and immediate breast molding.Methods 45 cases of degree gigantomastia were majority mastectomy and immediate breast molding.All cases have observed after operation for 112 years.Results After operation，100% of patients perceived contentment.
4、Forty-one cases were very satisfied and four satisfied with their aesthetic outcome after operation，eighteen were not found mass.Twenty-seven cases were found mass.But mass was diminished in twelve cases after one to two years without medicament treatment and fifteen with physiotherapy.Conclusion Ma
5、jority mastectomy combined immediate breast molding could effectively manage the gigantomastia combined severity hyperplasia with satisfied aesthetic outcome.【Key words】 breast hyperplasia；mastectomy；mammoplasty正常乳腺上皮向恶性转化，需经历从普通增生、非典型增生到浸润性癌的渐变过程1 。包括纤维性腺病、硬化性腺病、导管内乳头瘤病、导管及小叶非典型增生等重度乳腺增生症有癌变倾向，可能夹杂
6、和掩盖早期乳腺癌，该疾病的治疗已成为研究热点。该疾病的治疗大都以中、西医药物为主，疗效不尽如人意，长期随访耗时、费神，恶性病变的漏诊、误诊时有发生，局部腺体切除不能有效缓解病情。设计“腺体大部切除乳房成型术” ，治疗合并级巨乳症的重症乳腺增生。选取 1990 年 8 月2003 年 8 月间 45 例，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 1990 年 8 月2003 年 8 月，接受该手术并随访112 年者 45 例。女性，年龄 2850 岁，平均 42.5 岁。1.2 病例选择 手术适应证3：(1)临床体征及检查符合上述诊断者。(2)X 线提示双侧乳腺为大团块样结构(DY 型)和致密型
7、结构(AD12 型)变，无恶性 X 线征象。(3)经门诊治疗 23 个疗程症状无改善。(4)经治疗虽有缓解，但近期出现反复。(5)经药物治疗后部分腺体仍有硬性结节。(6)符合级巨乳症。(见图 1a，1b)。 图 1a 合并有大团块样结节性增生的级巨乳症图 1b 巨乳症图 1c 腺体大部切除乳房成型术后的手术缝合切口图 1d 腺体大部切除乳房成型术后 45 天的乳房外形 1.3 巨乳症判别 参考“2003 年全国乳腺肿瘤诊治国家级继续教育研讨班(上海)”资料汇编。1.4 手术操作1.4.1 新乳头定位 改良设计后的 Biesenberger-Mclndode 法(见图 2)，并结合患者体形选择以
8、 3.54.0cm 为直径作圆，定新乳晕体表位。图 2 新乳头定位 1.4.2 乳房皮肤切除范围 采用 Strombeck 法确定皮肤切除范围(见图 3)。图 3 乳房皮肤切除范围 1.4.3 腺体切除 保留乳头、乳晕，向外侧做保留真皮层的皮下分离，约 0.51.0cm 直达腺体表面。按设计切口，切除新乳头及非保留区乳房表面皮肤。式(旋转成型法)适用增生性病变分布于外上、外下象限内的患者。沿腺体表面分离出外上象限、部分内上以及部分外下象限，保留皮瓣区内皮下脂肪层，做腺体切除(见图 4)。残留腺体做旋转，原外下象限腺体，旋转向上固定于外上象限，即重建尾状叶。将存留腺体固定、缝合成半球型新乳腺腺体
9、，将乳头、乳晕从新定位的乳晕孔处穿出，与皮肤缝合。保留的皮肤做倒 T 字形缝合(见图 1c)。图 4 旋转成型法(式)手术的腺体切除范围式(推移成型法)适用增生性病变主要分布于乳腺上半部分患者。做外上象限、部分外下象限、内上象限、部分内下象限的腺体切除(见图5)，保留乳头乳晕深部及内下象限大部、外下象限大部腺体的血供。推移乳头、乳晕蒂至新乳头孔处并穿出，分层缝合并固定乳头、乳晕。将外下象限及内下象限的保留腺体，分别向上推移并固定于胸大肌筋膜层，将存留腺体缝合成半球形乳腺外形，皮肤做倒 T 字形缝合后完成乳房成型。1.4.4 乳头及乳房下皱褶成型 乳头及乳晕缝合固定于新乳头位，于乳晕深面做双层内
10、荷包，使新定位的乳头挺立。将乳房下皱褶胸壁切口做向下 45斜行分离，将分离出的皮下脂肪，向乳房深面内翻缝合，使之形成新乳房下缘的半球弧形。图 5 推移成型(式)手术的腺体切除范围1.4.5 引流 分别于两侧重塑乳房肿瘤置引流管，外接负压引流。2 结果2.1 患者的“满意”程度 自觉“很满意”者 41 例， “较满意”者4 例， “不满意”者为 0，满意率 100%。2.2 乳头成活 乳头干性坏死 2 例，于手术后 46 周内干痂脱离、创面痊愈。乳头皮肤部分坏死者 6 例，经换药后 2 周痊愈。乳头远期成活率 95.56%，无乳晕及保留腺体坏死发生。随访 31 例患者的重建乳头，于手术后2 个月
11、内部分恢复触觉，6 个月内大部分恢复触觉，25 例1 年全部恢复勃起功能。2.3 手术切口愈合 /甲愈合者 41 例，发生倒 T 形手术切口边缘2cm 缺血坏死者，式、式各 4 例，经门诊换药 35 周后痊愈。2.4 残余腺体仍可触及结节样增生病变 3 个月后为 12 例，6 个月后为 8 例，1 年后消失。2.5 手术后月经前乳腺疼痛主诉 3 个月内为 10 例，6 个月内为 6例，1 年后均无主诉。2.6 术后残余乳腺组织 出现 12cm 硬性团块共 15 例，其中 6 例经热敷、理疗等 2 个月后缓解，3 例随访 13 年无改变，6 例于手术后36 个月间接受手术活检，病理报告为炎性肉芽
12、肿。2.7 残留腺体随访情况 将随访内容以客观检查改善和以主观症状改善分设两个随访组(两组患者间有部分交叉)。在第一随访组的 28 例患者中，手术后 13 年内出现乳房腺体张力降低、组织松软，乳腺钼靶 X线摄片提示为腺体退化、脂肪充填。在第二随访组的 36 例患者中(失访9 例)，随访病例的乳腺增生症病变症状和体征，于手术后 12 个月内缓解，1 年消失，无需再使用药物治疗。腺体大部切除乳房成型术后 45天的乳房外形(见图 1d)。3 讨论应用腺体大部切除乳房成型手术方法，治疗合并级巨乳症的重症乳腺增生。切除大部增生性病变腺体，用自身乳头、乳晕、部分保留腺体，用自行设计的腺体旋转和乳头蒂推移成
13、型方法完成，保留乳房基本血供和神经支配，使重塑乳房手术切口一期愈合和乳头存活。3.1 腺体切除范围设计 对照乳腺 X 线片并结合触诊，对 550 例该病患者的乳腺结节样病变分布范围进行分析8 ，发现 19 例硬化性腺病病变的 40%80%位于乳头的近圆形区域。158 例“大团块样结节”增生的病变范围，位于外上象限及尾状叶。105 例弥散性结节增生病变范围，位于外下和外上象限内。58 例小片状结节增生的病变范围位于外下象限、乳晕上区内。由此，腺体大部切除术，应包括腺体的外上象限、外下象限及乳晕上区为主的大部腺体。3.2 避免残留腺体的缺血坏死 复习乳腺血供解剖9，10及复查尸解标本后确认，乳房内
14、侧血供为发自乳内动脉第三、第六穿通支，外侧主要为发自腋动脉的胸肩峰动脉、胸外侧动脉，乳房下区血供为腹壁上动脉的反流支。在手术式保留乳内动脉的第三、第六穿通支。手术式保留胸外侧动脉的乳房支和腹壁上动脉的反流支，保证了保留腺体血供，保证了成型后乳房存活。3.3 避免乳头的缺血坏死 应用碘造影和美蓝造影方法，观察乳头和乳晕血供发现，乳晕血供来自其外周皮肤皮下动脉，其深部腺体的交通支仍是维持乳头血供的重要来源11，12 。本研究对原乳晕外周皮肤做 11.5cm 的潜行分离、保留真皮组织的方法，以减少对来自外周皮下血供的影响；注意保护新乳头蒂的血供，制作乳头保护垫包扎，减少敷料对新乳头、乳晕的压迫。上述
15、措施减少了手术对新乳头、乳晕的血供影响，本组除 6 例患者乳头发生部分缺血，2 例发生干性坏死外，其余全部成活。3.4 乳头及乳晕神经恢复 复习解剖，乳头唯一的神经支配来自第四肋间神经的外侧皮神经，该神经位于乳腺腺体后缘，距腺体边缘1.52.0cm 处进入腺体，位于第 45 肋间隙与乳腺下缘的交点处14，15 ，采取相当于时钟的 4 点(内侧)或 8 点(外侧)的定位法，减少对该神经的损伤。在手术式中保留该神经的内侧分支，在手术式中保留该神经的内、外侧分支。大部分患者在手术 6 个月内，乳头触觉的恢复和勃起功能得以保留。3.5 倒 T 形手术切口的改进 巨乳整形手术中应用倒 T 形手术切口，由
16、 Biesenberger 在 1927 年首先提出，已成为应用广泛的经典设计16 。笔者测量了 250 例身高为 160165cm 的中年女性，发现自乳晕下缘至乳房下缘的平均长度为 5.56.5cm，故将“燕尾边”长设计为 6cm 为宜(见图 3)。为保证新成型乳房的双“燕尾边”缝合无张力，在对级巨乳成型手术的皮肤设计时， “燕尾边”的夹角不大于 90；在对级巨乳成型手术的皮肤设计时， “燕尾边”的夹角不大于 60。3.6 新乳头定位设计依据 巨乳症患者的乳头随乳房一起下垂，纠正成功的关键是确定新乳头位置。应用如下方法简单可行，即自胸骨切迹至原乳头做连线；患者直立双臂自然下垂，取两上臂中点做
17、水平连线；两线交叉点即为新乳头的基础位置。考虑中年妇女习惯保持双乳轻度下垂位的现状，故在 40 岁后的妇女，每增加 5 岁，新乳头沿连线下移0.5cm 为宜。【参考文献】1 Akhani SR.The transition from hyperplasia to invasive carcinoma of the breast.J Pathol，1999，187(3)：272. 2 石松魁，刘俊田.乳腺癌前期病变和早期乳腺癌的治疗进展.中国实用外科杂志，2000，20(5)：303. 3 金宗浩.乳腺增生与乳腺癌.上海：上海科学技术文献出版社，2002，169-208. 4 金宗浩，党云文.软
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