1、可回收覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘 22 例分析作者：沙正布，赵俊华 赵峰，王世良【摘要】 目的 探讨可回收金属全覆膜食管内支架治疗食管胃吻合口瘘的临床效果。方法 22 例食管胃吻合口瘘患者放置了全覆膜食管内支架，全部在电子纤维胃镜下进行，支架置入前后胃镜和泛影葡胺造影对比观察。结果 支架置入成功率和有效率 100%。术后并发症：疼痛 7 例，出血3 例，支架移位 2 例。结论 全覆膜食管内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种简单、有效的补救治疗方法，取得了满意的临床效果。 【关键词】 食管胃吻合口瘘;全覆膜食管内支架;治疗外科手术是治疗食管贲门部疾病的重要手段，但由于各种原因所引起的术后吻合口瘘仍有
2、发生，一直困扰着外科医生。我院 1997 年 1 月2008 年 12 月采用国产可回收全覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘 22 例，取得良好的治疗效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 22 例，男 19 例，女 3 例，年龄 4867 岁，平均年龄 61.3 岁。胸腔内吻合口瘘 20 例(其中主动脉弓上吻合 4 例，中段 16 例)，颈部吻合口瘘 2 例。单发瘘口 20 例，吻合口瘘伴胃残端瘘 2例。瘘口最小 15 mm15 mm，最大 25 mm25 mm。胃残端瘘口均为 30 mm30 mm。病程 7 天25 个月，均经食管造影(泛影葡胺)和胃镜证实。1.2 术前准备 常规检
3、查血常规、出凝血时间、血生化(钾、钠、氯)及心电图;术前肌注阿托品 0.5 mg(或 654-2 1020 mg)、地西泮 10 mg，并准备心肺急救药物。1.3 支架置入操作方法 胃镜下观察食管胃吻合口瘘口上缘距门齿牙垫外缘的距离，并观察吻合口直径及瘘口的大小。根据说明书上的公式计算出支架的准确位置，释放支架并退出输送器及导丝。 再次胃镜检查支架位置并观察瘘口封堵情况，并行造影检查进一步观察支架位置及瘘口封堵情况，同时采用头低足高位造影检查有无反流。1.4 十二指肠营养管置入 支架置入后，再次插入胃镜进入十二指肠，通过活检孔将超滑导丝置入十二指肠，退出胃镜，沿超滑导丝置入十二指肠营养管，造影
4、或再次置入胃镜证实。1.5 术后处理 术后即可通过十二指肠营养管滴入营养液，但禁食、禁水 510 天，开始进糊状饮食，逐渐过渡到半流质再到软普食，但要细嚼慢咽。胸腔冲洗尤为重要，根据胸腔感染情况决定冲洗次数，轻者12 次/d，重度感染者 34 次/d，冲洗液可为庆大霉素、甲硝唑和生理盐水混合液，必要时可用 1%的碘伏和(或)1.5%过氧化氢冲洗。对于疼痛明显患者，可给予对症处理。给予质子泵止酸药物。2 结 果本组 22 例均一次操作成功，置入支架 24 枚。22 例瘘口一次封堵成功，2 例置入 2 枚支架后瘘口成功封闭，这 2 例患者第 2 枚支架均为特制支架，横跨吻合口处支架和人工食管膈肌裂
5、孔，旷置残胃，同时胃肠减压，3 周后愈合。随访 325 个月，12 例已取出支架，均愈合。4 例拒绝取出，无特殊不适，进普食;4 例在随访中，进软食;1 例失访。本组 7例出现胸骨后疼痛，对症处理 37 天后缓解;出血 3 例(其中 1 例死亡)，支架移位 2 例(均为胸顶吻合)。3 讨 论食管胃吻合口瘘是食管贲门部疾病术后最严重的并发症之一。据近年来的统计资料，吻合口瘘的发生率为 1%5%，死亡率则高达 50%左右1。吻合口瘘发生的原因较为复杂，主要原因有吻合口边缘对合不良、缝线结扎过紧或过松、吻合口有张力或血液循环不良、吻合钉脱落、局部组织水肿或感染等。据术后发生时间的不同，将吻合口瘘分为
6、早期瘘、中期瘘和晚期瘘，以中期瘘为多见2。早期瘘据患者的身体情况和手术部位可再次行手术治疗，由于风险太大、死亡率高，多数患者很难耐受再次手术，使得再选择手术治疗时机时常举棋不定。对于中晚期瘘的患者，多数学者主张保守治疗，尽管采用禁食、胸腔闭式引流、空肠造瘘、营养支持和抗感染等积极综合治疗，多数患者预后不佳，仅少数患者经长期的保守治疗或二期手术治愈。因此，食管胃吻合口瘘一直是胸外科十分棘手的问题。1991 年 Song 等3应用硅胶包裹支架治疗恶性狭窄伴食管气管瘘获得成功，为食管内支架的临床应用奠定了基础。本组均采用全覆膜可回收食管内支架治疗，不需要再次手术，多数患者均能耐受治疗。刘连生等4报道
7、了应用带膜支架治疗胸内吻合口瘘获得了成功，向述天等5报道了自膨式覆膜支架治疗食管胃吻合口瘘 2 例获得成功，但均不能回收。3.1 治疗时机的选择 对于不能再次手术的吻合口瘘患者，只要条件允许，应不失时机积极地采用支架治疗，这样可消除胃液对胸腔的污染，有利于瘘口局部和胸腔感染的控制，支架治疗最好在手术后 1 周进行，这正是吻合口愈合所需要的时间。3.2 支架型号的选择 由于食管与胃吻合时两者间的腔径有较大的差别，位置和大小不同，除选择喇叭口型宽裙边支架6-8外，支架的直径要大于胃镜下测量的直径，以增加支架的稳定性及封堵效果。支架长度的选择要据吻合口位置而定，一般超过吻合口瘘口上下缘各 3040
8、mm，若位置较高，支架要尽量短，以免增加患者的不适。对于特殊形状和部位可进行特殊设计定做，如：颈部吻合口瘘可定做喇叭口和直径均较小的支架。3.3 影响堵漏成功的因素 除患者的一般营养状况、支架型号的选择、抗感染和支持治疗外，支架对瘘口的封堵程度取决于瘘口的位置和大小，如果瘘口位于食管侧，则支架对瘘口的封堵就较好，而瘘口位于胃的一侧，则支架的封堵作用非常有限。但是，放置的支架在瘘口的两端对于黏膜组织爬行生长起到“搭桥”的作用，有利于瘘口的愈合，再通过胃管减压，使胸腔内残胃无张力，来增加堵漏效果。本组 2 例吻合口瘘合并胃残端瘘，第 1 支架封堵吻合口瘘，第 2 支架上缘套在第 1 支架内 20
9、mm，下缘跨越人工食管膈肌裂孔，使残胃旷置，加上胸腔的负压作用，使胸腔胃无张力，有利于瘘口的愈合。在此，建议人工食管膈肌裂孔直径应尽量接近原来大小。3.4 抑酸药物的应用 支架置入后，常规应用质子泵抑酸药物(奥美拉唑)减少胃酸的分泌，降低反流性食管炎和胃黏膜糜烂及溃疡的发生，亦有利于瘘口的愈合。3.5 进食时间及性质 进食时间根据具体情况而定，进食前要行复方泛影葡胺食管造影检查，确定封堵成功后方可进食。本组一般选择术后 510 天(考虑到支架与食管黏膜之间能充分贴合)后进食。按照糊状饮食半流质软食普食的顺序进食，但要细嚼慢咽，以减少支架移位的发生率。3.6 并发症的处理 术后胸骨后不适或疼痛常
10、发生在吻合口位置较高的患者，一般对症处理 37 天即可缓解。3 例出血患者均发生在进食后，不听医生医嘱，擅自进不能进的食物后出现，再次床边胃镜检查均发现残胃黏膜有不同程度的糜烂和散在出血点，通过输血、止血药治疗后，2 例 1 周后痊愈出院，1 例放弃治疗后死亡。2 例支架下移患者均发生在进食后，1 例 12 天，1 例 15 天，均因进食不当所致，立即在胃镜下调整支架到原来位置。3.7 取出支架时间 据具体情况而定，主要依据瘘口大小、感染程度、体质状况等确定。本组取出支架的时间：4 个月 6 例，6 个月 5 例，18 个月 1 例。我们的体会是，一般情况下 6 个月后取出较稳妥。总之，可回收
11、覆膜内支架治疗食管胃吻合口瘘是一种操作简单、价格低、封堵效果确切的治疗方法，值得临床推广应用。【参考文献】1 黄孝迈,秦文翰.现代胸外科学M.北京：人民军医出版社，1997:467-468.2 邵令方,张毓德.食管外科学M.石家庄：河北科学技术出版社，1987:221-227.3 Song HY, Choi KC, Cho BH, et al. Esophagogastric neoplasms: palliation with a modified gianturco stent J. Radiology, 1991, 180(2):349-354.4 刘连生，刘变英，肖振中，等.应用带膜支
12、架治疗胸内吻合口瘘J.中华胸心血管外科杂志，2000，16(5)：265.5 向述天，赵卫，余永忠，等.自膨式覆膜支架封堵治疗食管胃吻合口瘘J.介入放射杂志，2006，15(2)：110-111.6 沙正布，张世伟，董吉祥，等.国产带膜内支架治疗恶性食管呼吸道瘘 21 例报告J.徐州医学院学报，2001，21(2)：143-144.7 Earlam R, Cunha-melo JR. Oesophageal squamous cell carcinoma: . A critical review of surgery J. Br J Surg, 1980, 67(6):381-390.8 Saxon RR, Morrison KE, Lakin PC, et al. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent J. Radiology, 1997, 202(2):349-354.
